【文章內(nèi)容簡介】 于缺損處，沿手術(shù)骨縫多方向轉(zhuǎn)動探頭，往往能夠清晰顯示顱內(nèi)血管的全貌，獲取血流動力學(xué)資料。⑤超聲造影可明顯增強(qiáng)經(jīng)顱彩色及能量多普勒血流信號顯示強(qiáng)度，使因顱骨聲窗所致的衰減明顯減輕，并能明確地提高腦血管病超聲診斷正確率。造影增強(qiáng)彩色多普勒技術(shù)可應(yīng)用于腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈狹窄和閉塞等腦血管病的診斷與鑒別診斷。測量血流參數(shù)及正常值彩色超聲儀很難顯示大腦前、中、后動脈內(nèi)徑，只能通過彩色血流顯像、頻譜形態(tài)及血流速度參數(shù)變化，了解腦血管血流動力學(xué)信息。正常血流頻譜圖在心動周期開始首先出現(xiàn)一陡直上升的曲線稱為上升支，達(dá)頂點形成頻譜圖最高峰為收縮峰(S1)。高峰后緩斜坡度下降形成下降支，約在下降支的上2/3處有一明顯向下的切跡，切跡后下降支又再次上升形成一明顯的小波峰，稱為D峰，上升支起點至切跡間為收縮期，下降支切跡至下一個心動周期上升支起點為舒張期。一些健康人尤其是青年人在收縮期下降支可見一凹陷，其后又出現(xiàn)稍低的收縮峰稱為血管搏動波 (S2)。常用觀察參數(shù)有：采樣深度、聲束角度、最大血流速度Vmax（峰值流速）、最小血流速度Vmin（舒張末期流速）、平均流速Vmean、阻力指數(shù)RI、搏動指數(shù)PI等。表1是正常人血流參數(shù)參考標(biāo)準(zhǔn)。表1 正常顱內(nèi)動脈血流參數(shù)正常值（177。s）六、常見腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)腦動靜脈畸形（1）多切面顯示團(tuán)塊狀、網(wǎng)狀或其它形狀的異常五彩鑲嵌樣血流信號。（2）朝向和/或背離探頭重疊的紊亂多普勒血流頻譜，音頻信號伴或不伴有強(qiáng)弱不等類似“機(jī)器房樣”雜音。（3）主要供血動脈呈高速低阻頻譜，引流靜脈為搏動性血流頻譜改變（由于供血動脈的大部分壓力通過AVM病灶傳送給引流靜脈側(cè)，有時難與動脈樣頻譜鑒別）。顱內(nèi)動脈瘤（1）彩色多普勒顯示動脈血管局部呈圓或橢圓形血流信號。（2）與正常動脈血流相連，其內(nèi)并存紅、藍(lán)血流影像呈現(xiàn)渦流樣流動。（3）瘤體內(nèi)呈單方向性，向上湍流頻譜。頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（1）患側(cè)海綿竇出現(xiàn)五彩樣異常血流信號。（2）多普勒檢測顯示異常紊亂血流頻譜, 可聞及粗糙的血流音頻信號。（3）眼上靜脈增寬，血流方向逆轉(zhuǎn)呈現(xiàn)低阻型動脈樣血流頻譜。顱內(nèi)血管狹窄或閉塞（1）狹窄處血流束變細(xì)，色彩明亮或“五彩”相間，典型者呈“束腰征”；狹窄較重者出現(xiàn)彩色血流信號連續(xù)性中斷。血管閉塞者，聲窗良好，在其他血管顯像良好的情況下，閉塞血管不顯像。（2）輕度狹窄只表現(xiàn)為速度的相對增高，彩色血流束分布形態(tài)基本正常；中－重度狹窄血流速度明顯增高，出現(xiàn)五彩相間的湍流血流影像；極重度或狹窄節(jié)段較長時血流速度相對下降，彩色血流信號無明顯的中心亮帶，無典型流速增快特征，血流頻譜形態(tài)異常。煙霧病（1）發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)ICA末端或ACA、MCA血流信號完全消失，或有極低血流信號或階段性流速升高特征。（2）累及PCA時，PCA與ACA、MCA呈相同表現(xiàn)，如未累及PCA，則血流速度明顯上升，阻力下降。（3）顱外ICA、CCA阻力升高，流速下降。（4）顱底煙霧血管呈星點樣血流信號，頻譜顯示低速低搏動血流特征。硬腦膜動靜脈瘺（1）彩色多普勒顯示瘺口部位表現(xiàn)為異常不規(guī)則團(tuán)狀血流影像。（2）內(nèi)呈多方向、高速低阻的湍流頻譜。（3）供血動脈流速異常增高，阻力指數(shù)明顯降低；引流靜脈流速增快，血流頻譜呈現(xiàn)低阻力動脈樣血流頻譜改變。（4）顱外患側(cè)頸外動脈、枕動脈、顳淺動脈的流速增快，阻力指數(shù)降低。七、操作注意事項（1）腦血管疾病檢查，同一位置時間不宜過長。（2）取樣線與彩色血流束盡量平行，取樣角度＜45176。（3）～，觀察各取樣點的血流頻譜形態(tài)改變。（4）測量分析時要注意與對側(cè)同名動脈相對比。（5）注意腦血管狹窄與腦血管痙攣的鑒別診斷。八、報告基本內(nèi)容和要求腦血管彩色多普勒超聲檢查報告包括臨床簡述、超聲描述和超聲診斷三部分，后兩者為必須內(nèi)容。超聲描述：分別描述血管的各項血流參數(shù)（血流速度、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、測量角度等），病灶處描述應(yīng)包括有無病變（不規(guī)則片狀血流影像等）；病變范圍（單側(cè)或雙側(cè)大腦中動脈、基底動脈等）；病變嚴(yán)重程度（每側(cè)病變范圍；異常血流影像的面積；血管有無狹窄、狹窄程度等）；相關(guān)血流動力學(xué)變化信息（如狹窄處、狹窄前、后的血流速度；參與供血動脈；顱外段相關(guān)血管血流參數(shù)等）；其他信息。超聲診斷：對于腦血管病的診斷，部分疾病可提供診斷性信息，主要包括定位信息和定性信息（如右側(cè)頸內(nèi)動脈－海綿竇瘺，左大腦中動脈瘤等）、定量信息（如右側(cè)大腦中動脈起始段中度狹窄）等；部分疾病可提供提示性信息（如提示左側(cè)腦動靜脈畸形，左側(cè)大腦后動脈參與供血），或描述性信息（左側(cè)大腦后動脈血流速度增高，阻力明顯減低，建議進(jìn)一步檢查）。第三章 頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查指南一、目的頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈超聲檢查可對頸部血管病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以及顱外腦循環(huán)異常作客觀評估。評估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)信息，血管走行是否正常，管腔有無擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓。評估各種原因引起的頸動脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)的變化。如有無內(nèi)中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評估及動脈狹窄程度的分級。評估頸動脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)改變等信息。超聲引導(dǎo)下的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)改變的隨訪評估。評價鎖骨下動脈竊血綜合征。評價頸部血管的先天性發(fā)育不良。檢測動脈瘤、動靜脈瘺等血管結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)變化。利用超聲造影檢查進(jìn)一步評估斑塊的穩(wěn)定性及血管狹窄的程度。二、適應(yīng)證正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查。對腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性神經(jīng)功能缺陷（RIND）、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評價。對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音或擬行心血管手術(shù)患者進(jìn)行評價。對實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的評價及隨訪。對實施頸部動脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療的患者進(jìn)行評價及隨訪。對不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動脈超聲檢查是首選方法。對頸部搏動性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病，如頸動脈狹窄患者進(jìn)行評價及隨訪。三、禁忌證和局限性頸動脈超聲檢查通常無禁忌證。但出現(xiàn)以下情況時存在一定的局限性。 重癥腦血管病、不合作患者及不能耐受檢查者。 頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測。四、儀器設(shè)備彩色多普勒超聲儀。常規(guī)采用5～10MHz線陣探頭。部分患者頸動脈分叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時可用2～5MHz凸陣探頭或5～8MHz小凸陣探頭或2～（相控陣）探頭。術(shù)中超聲采用5～10MHz或更高頻率的線陣探頭。五、檢查前準(zhǔn)備頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈超聲檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備。檢查前應(yīng)詢問病史，如患者有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦缺血及頸動脈疾病的相關(guān)臨床癥狀、頸動脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病史以及既往相關(guān)的影像學(xué)檢查資料。六、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)正常頸動脈超聲檢查步驟： （1）正常頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈的超聲檢查 ①采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無名動脈分叉處、左側(cè)從主動脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動脈分叉處、頸內(nèi)動脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動脈主干及分支。 ②觀察頸總動脈、頸動脈球部、頸內(nèi)動脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測量內(nèi)－中膜厚度（IMT）。 ③縱切面分別在頸內(nèi)、外動脈水平上下方1～（分叉下方）、頸總動脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動脈近段（分叉上方）直徑、動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）；觀察有無動脈硬化斑塊。 ④采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察上述動脈的血流充盈狀態(tài)。 ⑤采用脈沖多普勒超聲測量頸總動脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸總動脈球部、頸內(nèi)動脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動脈的峰值、舒張末期血流速度并計算頸內(nèi)動脈與頸總動脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈)流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)外動脈（表1） 表1 頸內(nèi)、外動脈的鑒別（2）正常椎動脈的超聲檢查步驟 ①椎動脈的檢測應(yīng)包括頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段），觀察椎動脈的灰階圖像，測量V1段（特別是開口處）、V2段（C2～C6）血管直徑。 ②以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動脈從V1～V3全程血流充盈狀態(tài)及走形。 ③以脈沖多普勒超聲檢測VVV3血流頻譜及測量VV2的峰值及舒張末期流速。 （3）正常鎖骨下動脈的超聲檢查步驟 ①以灰階顯像從無名動脈上行或從頸總動脈下行觀察左、右側(cè)鎖骨下動脈血管結(jié)構(gòu)，測量相關(guān)血管內(nèi)徑。 ②以CDFI觀察鎖骨下動脈血流充盈情況。 ③以脈沖多普勒超聲檢測鎖骨下動脈的血流頻譜，測量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血管狹窄時要注意鑒別狹窄的位置與椎動脈開口水平的關(guān)系。 （4）存儲動脈病變部位的灰階、彩色多普勒、頻譜多普勒圖像。 （5）常規(guī)頸動脈超聲檢查報告內(nèi)容 ①雙側(cè)頸總動脈、球部、頸內(nèi)動脈近段、椎動脈、鎖骨下動脈管徑、內(nèi)膜、斑塊位置、大小、形態(tài)、回聲特征。 ②上述檢測動脈各部位血流速度檢測結(jié)果分析。 頸動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）IMT及斑塊的界定 頸動脈內(nèi)中膜厚度≥，局限性內(nèi)中膜厚度≥。（2）斑塊的評價1）根據(jù)斑塊聲學(xué)特征：①均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊。②不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲。2）根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征：①規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則。②不規(guī)則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部組織缺損，形成 “火山口”樣缺損。3）根據(jù)斑塊超聲造影后增強(qiáng)特點：①易損斑塊：斑塊由周邊向內(nèi)部呈密度較高的點狀及短線狀增強(qiáng)。②穩(wěn)定斑塊：斑塊無增強(qiáng)或周邊及內(nèi)部呈稀疏點狀增強(qiáng)。頸內(nèi)動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國際采用的標(biāo)準(zhǔn)是2003美國放射年會超聲會議公布的標(biāo)準(zhǔn)（表2）。 表2 頸動脈狹窄超聲評價標(biāo)準(zhǔn)常見頸動脈狹窄和閉塞性病變 （1）頸內(nèi)動脈狹窄、閉塞 ①檢測確定動脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性。 ②采用灰階超聲測量病變血管殘余及原始管徑及面積。 ③測量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠(yuǎn)段（通常距狹窄段3～4cm處最低血流速度為取值結(jié)果）的峰值、舒張末期血流速度，計算狹窄段/狹窄近段（或遠(yuǎn)段）比值。 ④同側(cè)頸外動脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測量。 ⑤鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。 （2）椎動脈狹窄和閉塞 ①狹窄程度分類 椎動脈狹窄目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，表3為參考標(biāo)準(zhǔn)： 表3 椎動脈起始段狹窄評價標(biāo)準(zhǔn)②閉塞分類 A、全程閉塞 B、節(jié)段閉塞 C、顱內(nèi)段閉塞 （3）鎖骨下動脈狹窄和閉塞 ①狹窄程度分類 A、狹窄小于50% 局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當(dāng)狹窄率接近50%時，患側(cè)椎動脈收縮期加速度時間延長，收縮峰出現(xiàn)小切跡頻譜特征。 B、狹窄50%～69% 狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變。同側(cè)椎動脈表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時間延長，伴切跡加深或低速逆轉(zhuǎn)血流信號。健側(cè)椎動脈血流速度相對升高。 C、狹窄70%～99% 狹窄段血流速度明顯升高，頻譜改變?；紓?cè)椎動脈出現(xiàn)典型的振蕩型頻譜。當(dāng)狹窄≥90%時，患側(cè)椎動脈以逆轉(zhuǎn)的負(fù)向血流信號為主，舒張期正向血流信號微弱。 D、鎖骨下動脈閉塞（開口處） 血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲，血流信號消失，開口以遠(yuǎn)探及低速低阻力類似顱內(nèi)動脈血流信號?；紓?cè)椎動脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)。 ②鎖骨下動脈竊血分級 Ⅰ級：隱匿型竊血 Ⅱ級：部分型竊血 Ⅲ級：完全型竊血 七、操作注意事項注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率、濾波等。多普勒超聲檢測血流速度時一定要注意聲束與血流之間的角度≤60176。注意重度狹窄與閉塞的鑒別。對于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變可采用能量多普勒超聲檢測微弱血流信號。八、報告基本內(nèi)容和要求應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。以頸動脈粥樣硬化為例具體闡述如下：超聲描述：常規(guī)超聲描述：應(yīng)包括病變的位置、大小、范圍、數(shù)量（如內(nèi)中膜厚度、斑塊等）、病變程度（有無狹窄；狹窄程度；有無閉塞及側(cè)支循環(huán)情況）及相關(guān)信息。超聲診斷：包括定位、定性、定量（狹窄程度）、診斷結(jié)論。第二部分 腹部血管第一章 腹主動脈瘤多普勒超聲檢查指南一、目的評估腹主動脈瘤部位、類型、大小、瘤內(nèi)情況及其與周圍組織的關(guān)系。腹主動脈瘤治療前和治療后隨訪。二、適應(yīng)證腹主動脈瘤的診斷。腹主動脈瘤的監(jiān)測。腹主動脈瘤術(shù)后評估。三、禁忌證和局限性一般無禁忌證。四、儀器設(shè)備彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2～5MHz。五、檢查前準(zhǔn)備一般無需要特殊準(zhǔn)備，必要時清晨空腹檢查。六、檢查技術(shù)及注意事項（一）檢查技術(shù)灰階超聲（1）先掃查腹主動脈各段的橫斷面，而后縱斷面掃查，觀察管壁、管腔情況，測量管徑。存在狹窄時，應(yīng)測量殘腔內(nèi)徑，包括最窄處前后徑和最窄處橫徑。（2）測量瘤頸（即瘤體入口）距腎動脈開口的距離，觀察瘤頸的形態(tài)；測量瘤體出口距左右髂總動脈分叉的距離。（3）評價腹主動脈瘤，需檢查腹主動脈及主要分支近端，包括腹腔動脈、腸系膜上動脈、腎動脈及髂總動脈。彩色多普勒提供血流空間特征信息，可以識別血流的存在、方向、特征和分流等。脈沖多普勒必要時分析脈沖多普勒頻譜及測量血流動力學(xué)參數(shù)。圖1 腹主動脈的測量方法Longitudinal Abdominal Aorta 腹主動脈縱切面； Transverse Abdominal Aorta 腹主動脈橫切面； Proximal 近段； Mid 中段； Distal 遠(yuǎn)段（二）注意事項1. 多普勒取樣容積放置于血管中心，使用較小取樣容積（～2mm）進(jìn)行多普勒檢查，這樣可以僅得到感興趣血管的血流信息。測量流速時必須作多普勒角度校正。要求：校正線與血流方向平行；校正后角度顯示值≤60 176。不要使用＞60176。的取樣角度，因為這會使收縮期峰值流速假性增高。2. 腹主動脈測量注意三點：①在縱切和橫切時測量前后徑和橫徑；②測量方法為從腹主動脈的一側(cè)管壁的外緣至對側(cè)管壁的外緣；③由于動脈擴(kuò)張后常扭曲，測量時應(yīng)以所測動脈的解剖位置為標(biāo)準(zhǔn)，而不是以患者本身為標(biāo)準(zhǔn)。3. 必須熟悉腹主動脈解剖。腹主動脈分三段：胸骨下緣至腸系膜上動脈起始處水平為腹主動脈近段，腸系膜上動脈起始處至腎動脈水平為腹主動脈中段，腎動脈水平至腹主動脈分叉處為腹主動脈遠(yuǎn)段（圖1）。正常腹主動脈從近段至遠(yuǎn)段逐漸變細(xì)，至分叉處最細(xì)?！?cm，～，～, 遠(yuǎn)段常小于2cm。七、腹主動脈瘤超聲診斷要點（一）真性腹主動脈瘤1. 真性動脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）；（2）最大徑（外徑）