【正文】 中國(guó)缺血性卒中指南〔 2024〕 ? 準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓 180mmHg、舒張壓 100mmHg。 正常人和高血壓病人的腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié) 腦血流量 正常人 高血壓病人 60mmHg 120mmHg 160mmHg 平 均 動(dòng) 脈 血 壓 腦血管病病人 第五十頁(yè)，共七十七頁(yè)。血壓過(guò)低或過(guò)高都可能加重腦組織損害。急性腦血管病時(shí)腦血流的調(diào)節(jié)進(jìn)一步紊亂，尤其是缺血的腦組織，幾乎完全依賴動(dòng)脈血壓維持組織灌注。 氨茶堿 12小時(shí)左右尿量 由 10ml/h增加 至 150ml/h Bp降至 130/80mmHg HR維持在 85次 /分 一周內(nèi)浮腫逐漸消退 血漿肌酐降至 275umol/L 臨床病癥改善 應(yīng)用促紅素及補(bǔ)充鐵劑糾正貧血 治療 第四十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。 控制血壓：烏拉地爾通常靜脈滴注 100~400ug/min， 可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整 。 平安的雙渠道排泄： 肝臟排泄 腎臟排泄 代謝產(chǎn)物 藥代動(dòng)力學(xué)特征 ?亞寧定的代謝產(chǎn)物可通過(guò)肝臟和腎臟排泄，這種雙通道排泄非常平安 ?亞寧定的主要的代謝產(chǎn)物〔羥化烏拉地爾〕無(wú)生物活性和毒副作用 ?老年腎功能不全患者使用更平安 第四十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。 嚴(yán)格限制輸液量 (250ml/day) 積極靜脈應(yīng)用速尿〔劑量據(jù)尿量調(diào)整最大劑量不超不超過(guò) 600mg/日〕白蛋白小心使用。 快速房顫？ 頑固性高血壓？ 難治性水腫？ 病情分析 重癥腎性貧血？ 復(fù)雜病例 2中什么是心衰的 始動(dòng)因素 哪些情況又是心衰出現(xiàn)后的 繼發(fā)改變 如何尋找治療的 突破點(diǎn) 以上 4個(gè)臨床情況既相互影響又共同促使心衰加重導(dǎo)致了心衰的復(fù)雜性與難治性 第四十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。 2024ESC心力衰竭指南急性心力衰竭處理流程 第四十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。 ?胸片：左肺野透亮度減低，右側(cè)水平裂增厚，雙肺陳舊性病變，心影增大，建議超聲檢查除外心包積液。 糖尿病腎病 V期，腎功能不全，少尿，大量蛋白尿，嚴(yán)重低蛋白血癥，低鈉血癥〔稀釋性〕。 ?心電圖：心房顫抖，心室率 128次 /分， STT改變 輔助檢查 第三十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。 案例重癥心衰 ?生化常規(guī)： ALT60U/L， AST80U/L， ， Cr485umol/L，白蛋白 22g/L， Na120mmol/L， , ， BNP35000pg/ml，大量蛋白尿 。心音低鈍，心率 128次 /分，心律絕對(duì)不齊；心尖部及劍下可及 3/6級(jí)收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)可及舒張期雜音 查體 第三十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。 第三十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。 急診常見(jiàn)高血壓急癥的治療策略 重癥心力衰竭 患者張某，男， 68歲，退休 癥狀 間斷胸悶、氣短 2年，伴雙下肢水腫 ,長(zhǎng)期口服速尿 40mg/日。 子癇和先兆子癇性 第三十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平不影響子宮胎盤(pán)血流量，推薦使用。 急診常見(jiàn)高血壓急癥的治療策略 ? 由于同時(shí)危及母子兩條生命，此癥之搶救尤為緊要。 ? 血管擴(kuò)張劑亞寧定或硝普鈉，與 β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，最好在密切的監(jiān)測(cè)下于 30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓 急性主動(dòng)脈夾層 第三十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。 案例 高血壓腦病 治療 ? 進(jìn)入急診搶救室 ? 開(kāi)始靜脈注射烏拉地爾 25 mg +NS10ml 稀釋后 ,在 5 min 內(nèi)靜脈緩慢注射 ? 根據(jù)血壓改用烏拉地爾 50～ 100 mg +250 ml 液體中 ,以 ~靜脈滴注 ,開(kāi)始的 3個(gè)小時(shí)后，血壓下降到 190/100mmHg 轉(zhuǎn)歸 烏拉地爾減量 ~ / min 5小時(shí)內(nèi)神經(jīng)病癥轉(zhuǎn)變 住院后第 3天改為口服藥方案 第 5天時(shí)沒(méi)有改變 血壓控制正常 第三十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。 案例 高血壓腦病 52歲男性 過(guò)去的 12小時(shí)視力模糊，頭痛和意識(shí)模糊，右半邊身體麻木和虛弱 PMx: HPT, 雙側(cè)動(dòng)脈狹窄 , 高血脂，過(guò)度勞累，大量吸煙。 高血壓腦病 第二十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。 有腦水腫和顱壓高的病癥：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識(shí)障礙、昏迷。 可以是中度〔 2級(jí)〕的高血壓，如 160/100mmHg，也可以是首次發(fā)現(xiàn)高血壓。 目 錄 ? ? ? 第二十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。 26 ?急性期的后續(xù)管理 ?去除可糾正原因或誘因 ?定期評(píng)估靶器官，防止靶器官進(jìn)行性損害 高血壓急癥 后續(xù)管理 第二十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。 MBp 1 2 Normal Line 3 hours 第二十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。 23 高血壓急癥 降壓目標(biāo) ? 降壓治療第一目標(biāo)： 30~60min降至平安水平 ? 依據(jù)：根底血壓水平、合并的靶器官損害程度 ? 目標(biāo)： 1~2小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過(guò) 25%〔近期血壓升高值的 2/3〕 ? 重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注缺乏和 /或梗死 ? 特殊情況〔缺血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層〕例外 ? 降壓治療第二目標(biāo) ? 在到達(dá)第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度 ? 加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度 ? 在后續(xù)的 2~6h內(nèi)將血壓降至約 160/100~110mmHg ? 降壓治療第三目標(biāo) ? 假設(shè)第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后 2448小時(shí)逐步降低血壓到達(dá)正常水平 第二十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。 21 高血壓急癥治療流程圖 2～ 6h內(nèi)將血壓降至約160/100～ 110mmHg 心衰 主動(dòng)脈夾層 高血壓急癥 建立靜脈通路 血壓、心電監(jiān)護(hù) 血壓速降至安全 靜滴抗高血壓藥物 快速評(píng)估相應(yīng)靶器官受損 情況病因及誘因 治療基礎(chǔ)病 ， 去除誘因 靶器官損害的專業(yè)治療 1h內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過(guò) 25% 急性腦血管病 介入或溶栓 藥物治療 脫水 +手術(shù)降顱壓 24～ 48h逐步降低血壓 達(dá)到正常水平 血壓監(jiān)測(cè) 2～ 3天 逐漸由靜脈給藥過(guò)渡到 合理的口服治療 手術(shù) 逐漸強(qiáng)化治療過(guò)渡到口服藥物治療進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防 子癇 必要時(shí)終止妊娠 ACS 第二十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。 289:25602572. 第十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。 第十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。 急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間：血壓緩慢升高和 /或持續(xù)時(shí)間短的嚴(yán)重性較小，反之那么較為嚴(yán)重。 17 實(shí)驗(yàn)室檢查 ?常規(guī)檢查 ?血常規(guī) ?尿常規(guī) ?心電圖和血生化〔電解質(zhì) K 、肝腎功能〕 ?依病情選擇 ?胸片 ?心肌損傷標(biāo)記物 ?腦鈉肽〔 BNP或 NTproBNP〕 ?血?dú)夥治? ?必要時(shí) ?超聲心動(dòng)圖