【正文】 分辨率的 CT與 MRI， 并深入探討聲速與骨量 、 骨彈性模量 、 骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系 。 骨的力學(xué)強(qiáng)度下降是骨質(zhì)疏松的本質(zhì)特征 ， 而骨的力學(xué)特點(diǎn)取決于骨基質(zhì)的材料特征 、 骨顯微結(jié)構(gòu)及骨礦含量 。 全身的骨骼 ， 按部位可分為中軸骨和周?chē)?， 按骨的結(jié)構(gòu)與形態(tài)不同可分為密質(zhì)骨和松質(zhì)骨 ， 它們各自骨礦物質(zhì)開(kāi)始喪失的時(shí)間 、 方式和速度均不完全一樣 ， 因此針對(duì)不同的部位選擇適宜的骨量檢測(cè)方法 、 測(cè)量部位及正常參考值就顯得很重要 。 骨質(zhì)疏松的定義是骨量減少 ， 骨組織的顯微結(jié)構(gòu)改變 ， 骨的力學(xué)強(qiáng)度下降 ，脆性增高 ， 骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身骨代謝性疾病 。 把抗骨折能力作為診斷骨質(zhì)疏松的新指標(biāo) ， 提高了診斷的準(zhǔn)確性 ， 實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化的定量診斷 。 近年來(lái) ，對(duì)骨折的描述由單純的結(jié)構(gòu)指標(biāo) 〔 骨密度 〕 開(kāi)展到結(jié)構(gòu)加功能 〔 骨強(qiáng)度 〕 的綜合指標(biāo) 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第七十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 缺乏之處：具有輻射性 ， 設(shè)備復(fù)雜不易普及 ， 很多實(shí)際技術(shù)問(wèn)題未解決 ， 還不適用臨床推廣 ， 科研實(shí)驗(yàn)上運(yùn)用亦不多 。 MRI法 此測(cè)量方法的根本原理是：在穩(wěn)定的磁場(chǎng)下 ， 臨近具有不同磁化率的兩種物質(zhì)時(shí)相(如骨小梁與骨髓 )的交界處具有空間的不均一性 ， 通過(guò)研究這種不均一性的磁場(chǎng)梯度 ， 就可評(píng)估骨小梁的空洞結(jié)構(gòu)及形態(tài)變化 ， 從而反映出骨質(zhì)疏松程度 。 目前最常用測(cè)量部位是跟骨 。 另外超聲波在能反響骨的結(jié)構(gòu)問(wèn)題上目前尚未解決 。 另外 QUS無(wú)放射性 ， 儀器體積小 ， 移動(dòng)操作方便 ， 設(shè)備及檢查費(fèi)用低 。 定量超聲法 (QUS)的優(yōu)點(diǎn)：以上的光子吸收法 、 DEXA、 QCT等雖可反響骨骼的礦物鹽含量 ， 但均不能反響骨骼的強(qiáng)度 、彈性 、 微結(jié)構(gòu)和脆性 。 定量超聲法 (QUS)的根本原理是：利用超聲波的反射與穿透能力 ， 讓超聲波在骨質(zhì)中軸向傳播 ， 根據(jù)骨骼強(qiáng)度與超聲傳播速度成正比的特性 ， 通過(guò)測(cè)量超聲波在骨中反射和穿透的衰減值 ， 從而判定骨的機(jī)械強(qiáng)度 、 密度 、 彈性 、 微結(jié)構(gòu)和脆性等 。 與 DXA法相關(guān)性良好 ， 該法操作簡(jiǎn)便 、 平安無(wú)害 ，價(jià)格廉價(jià) 。 〔二〕骨量診斷 第七十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 第六十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 〔二〕骨量診斷 第六十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第六十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 此方法適用于：骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷 ， 研究松質(zhì)骨形態(tài)與結(jié)構(gòu)變化 ， 多在科研應(yīng)用 ， 不適于臨床推廣 。另外 QCT測(cè)量時(shí)存在射線大 ， 費(fèi)用高 ， 設(shè)備不普及等 。 缺乏之處：測(cè)量的準(zhǔn)確性和重復(fù)精度受多種因素影響 ， 如 CT機(jī)自身的不穩(wěn)定 、 射線硬度 、 掃描場(chǎng)內(nèi)射線不均質(zhì)性 、 較正體模的制作材料 、 受檢部位的掃描場(chǎng)內(nèi)位置等 。 〔二〕骨量診斷 第六十六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 這個(gè)圖像就是 X 線衰減的系數(shù)圖 ， 由它就可用來(lái)測(cè)定掃描層面任何部位的組織密度 . QCT能反映三維結(jié)構(gòu)骨密度 ， 可以選擇性地評(píng)價(jià)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨量 。 根本原理也是利用 X線窄束通過(guò)物體后衰減的多少而進(jìn)行計(jì)算的 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第六十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 此法較準(zhǔn)確 ， 重復(fù)性好 ， 值得推廣應(yīng)用 。 適用范圍：全身及任一骨骼的骨礦含量測(cè)定 ， 代謝性骨病的診斷及療效評(píng)價(jià) ， 建立人體骨量標(biāo)準(zhǔn) ， 觀察骨量隨年齡的變化規(guī)律及骨疾病的過(guò)程等 。 圖像的空間分辨高 ， 約為 ， 精確度約為 DPA的 3倍 。它還可以進(jìn)行準(zhǔn)確定位 ， 去除了異位鈣化所造成的影響 。 (3)雙能 X線吸收法 (DEXA) 根本原理：利用 K緣濾過(guò)板或開(kāi)關(guān)切換 ， 由 X線射線源得到兩種不同能量的光子 ， 以此對(duì)檢測(cè)部位進(jìn)行掃描 ， 再由同步運(yùn)行的上下兩個(gè)探測(cè)器測(cè)出光子被吸收后的衰減值 ， 經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后的 X線吸收?qǐng)D像及數(shù)據(jù)可由打印設(shè)備列印出來(lái) 。 此方法運(yùn)用于臨床骨質(zhì)疏松癥的監(jiān)測(cè)及藥物的療效觀察 ， 主要測(cè)定部位為 L2L4。 如果椎體有壓縮骨折 、 椎體增生 、 椎旁組織鈣化等都會(huì)被納入測(cè)定值 ， 明顯影響了測(cè)量值的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性 。 精確度較好 ， 約為 3%。 (2)雙光子吸收法 (DPA) 根本原理：利用能發(fā)射兩種不同能量 γ 射線的同位素 (常用為 153Ca)光源 ，對(duì)同一部位的骨骼進(jìn)行橫形掃描 ,并由同步移動(dòng)的碘化鈉探測(cè)器測(cè)出 γ 射線的吸收衰減值 ,再自動(dòng)顯示骨礦含量 。 常用的測(cè)量部位是尺橈骨中遠(yuǎn)段 1／ 3交界處的骨干 ， 目前有人嘗試用于測(cè)量跟骨骨密度 。 當(dāng)皮質(zhì)骨厚度超過(guò) 2mm時(shí) ,γ 射線的吸收衰減曲線不呈線性下降 。 精確度可達(dá) 2%， 準(zhǔn)確度約為 6%， 重復(fù)測(cè)量精確度較好 。 適于流行病學(xué)調(diào)查 。當(dāng) γ 射線穿過(guò)測(cè)定部位人體組織時(shí) ,γ 射線被吸收的量隨組織的性質(zhì)及厚度不同而不同 ， 根據(jù)軟組織和水對(duì) γ 射線吸收相同的特點(diǎn) ， 利用水浴來(lái)消除軟組織的影響 ， 即可計(jì)算出骨組織對(duì) γ射線的吸收量 ， 再經(jīng)一定公式換算 ， 即可得出骨密度值 。 (1)單光子吸收測(cè)定法 〔 SPA〕 根本原理：應(yīng)用放射性同位素源發(fā)出一定量的 γ 射線作為光源 (常用為 135I和 241Am)。BMD) g/cm2 ； 一般檢測(cè)儀器都同時(shí)標(biāo)出 ， 目前普遍采用BMD的數(shù)據(jù)來(lái)表示 。 二種計(jì)量單位： ① 骨礦物含量 (bone mineral content。 對(duì)于在 45歲前絕經(jīng)；曾行子宮或卵巢切除手術(shù)；曾有月經(jīng)不規(guī)律或月經(jīng)稀少 ， 尤其是月經(jīng)停止達(dá) 6個(gè)月以上；長(zhǎng)期服用類(lèi)固醇藥物；曾有輕輕摔倒或受傷就發(fā)生過(guò)骨折等情況 ， 需要骨密度檢查 。 骨密度檢查臨床指征： 65歲婦女 / 70歲男性； 65歲絕經(jīng)后婦女 / 70歲老年男性 ， 有一 /多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素； 有脆性骨折史的男 、 女成年人 〔 輕輕摔倒或受傷就發(fā)生骨折 〕 ； 各種原因性激素水平低下的男 、 女成年人：對(duì)于在 45歲前絕經(jīng)；曾行子宮或卵巢切除手術(shù)；曾有月經(jīng)不規(guī)律或月經(jīng)稀少 ， 尤其是月經(jīng)停止達(dá) 6個(gè)月以上 〕 ； X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者； 有影響骨礦代謝的疾病和藥物史 ， 如長(zhǎng)期服用類(lèi)固醇藥物； 接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者 。 骨密度檢查能幫助醫(yī)生在骨質(zhì)疏松的早期 ，尚未發(fā)生骨折前就作出診斷 ， 且能監(jiān)測(cè)治療的療效 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第五十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 此方法適用于基層沒(méi)有骨礦含量測(cè)定設(shè)備的單位進(jìn)行骨礦含量粗略定量估計(jì)時(shí)用 ， 不適用骨質(zhì)疏松科研 、 判定藥物療效及骨量減少疾病的鑒別診斷 。 在各種條件均控制較好時(shí) ， 測(cè)量的精確度僅達(dá) 10%。 優(yōu)點(diǎn)：可利用現(xiàn)成的 X線攝片設(shè)備 ， 且能粗略定量判定骨密度 ，設(shè)備簡(jiǎn)單 ， 費(fèi)用低 ， 易于普及各級(jí)醫(yī)療單位 。 X線攝片測(cè)量骨量 ——X線平片光密度法 根本原理：因骨量不同而對(duì) X線吸收的差異 ， 在 X線平片上形成不同的灰度 ， 再用光電比色計(jì)同能看出密度標(biāo)準(zhǔn)件的灰度進(jìn)行比照 ， 通過(guò)一定換算公式 ， 就可得出測(cè)量部位的骨礦含量 (BMC)。 觀察骨折必需照 X線片 。 進(jìn)行骨質(zhì)疏松普查和篩查的主要檢查手段；但只能定性 ， 不能定量 ， 且作為骨質(zhì)疏松的早期診斷 ， 敏感性差 ， 一般骨量喪失 30%左右才會(huì)顯示 。 骨量測(cè)定是目前診斷骨質(zhì)疏松最根本 、 最方便 、 最確切又不侵害人體的一種檢查 。 〔一〕臨床診斷 第五十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 〔一〕臨床診斷 第五十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 胸 、 腰椎壓縮性骨折 ， 脊椎后彎 ， 胸廓畸形 ， 可使肺活量和最大換氣量顯著減少 ，肺上葉前區(qū)小葉型肺氣腫發(fā)生率可高達(dá)40%。 而且 ， 骨折可能屢次發(fā)生 。 據(jù)統(tǒng)計(jì) ， 單就髖部骨折而言 ， 80％ 的病人在骨折 6個(gè)月時(shí)還不能完全行走 ， 約 20％ 的病人在 1年內(nèi)因各種并發(fā)癥 〔 肺栓塞 、 肺炎等 〕 而危及生命 。 第五十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 〔一〕臨床診斷 BMD每減少 ， 脊椎骨折發(fā)生率即增加 2倍 。 發(fā)生在椎骨處的骨折可使婦女身高降低 ， 后背嚴(yán)重凸出 (駝背 )。 骨質(zhì)疏松癥所致骨折在老年前期 6074以橈骨遠(yuǎn)端骨折(Colles骨折 )多見(jiàn)；老年期以后 75以腰椎和股骨上端骨折多見(jiàn) 。 一般骨量喪失 20％ 以上時(shí)即易發(fā)生骨折 。 〔一〕臨床診斷 第五十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 骨質(zhì)疏松癥是 “ 無(wú)聲無(wú)息 〞 的流行病 ， 早期無(wú)明顯病癥 ， 往往病人輕微摔了一跤就折斷了手臂腕骨或大腿上端的股骨 ，發(fā)生骨折進(jìn)行診療時(shí)才發(fā)現(xiàn) ， 病癥也大多與骨折有關(guān) 。 〔一〕臨床診斷 第四十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成 ， 骨質(zhì)疏松發(fā)生早而明顯 ， 且此局部是身體的支柱 ， 負(fù)重量大 ， 尤其 T1 T12和 L3， 負(fù)荷量更大 ， 容易壓縮變形 ， 使脊椎前傾 ， 背曲加劇 ， 形成駝背 。 早期可能局限某部位 ， 后普及全身 ， 周身骨痛 ， 負(fù)重時(shí)尤甚 ， 立不如坐 ， 坐不如躺 ， 行動(dòng)能力受限； 第四十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 〔一〕臨床診斷 疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散 ， 仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕 ，直立時(shí)后伸或久立 、 久坐時(shí)疼痛加劇 ， 日間疼痛輕 ， 夜間和清晨醒來(lái)時(shí)加重 ， 彎腰 、 肌肉運(yùn)動(dòng) 、咳嗽 、 大便用力時(shí)加重 。 患有老年骨質(zhì)疏松癥時(shí) ， 椎體骨小梁萎縮 ， 數(shù)量減少 ， 椎體壓縮變形 ， 脊柱前屈 ， 腰背肌為了糾正脊柱前屈 ， 加倍收縮 ， 肌肉疲勞甚至痙攣 ， 產(chǎn)生疼痛 。 腰背痛是老年骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的病癥 ，占疼痛患者中的 70％ 80％ 。 另外 ， 可有背部慢性 、 深部廣泛性鈍痛伴有全身乏力等 ， 疼痛多因脊柱側(cè)彎 、 椎體壓縮性骨折和椎體后突引起 。 〔 一 〕 臨床診斷 〔 二 〕 骨量診斷 〔 三 〕 實(shí)驗(yàn)室診斷 四、骨質(zhì)疏松癥的診斷 第四十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 經(jīng)常同時(shí)折磨中老年的骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)增生是因?yàn)闄C(jī)體缺鈣引起的一對(duì)攣生骨病 。 人體長(zhǎng)期缺鈣而得不到糾正 ， 致使甲狀旁腺逐漸進(jìn)入亢進(jìn)狀態(tài) ， 進(jìn)而造成骨鈣減少 ， 血鈣和軟組織鈣含量增加的反?，F(xiàn)象 。 中年以后人體呈負(fù)鈣平衡狀態(tài) ， 鈣攝入缺乏的直接后果是低血鈣 ， 低血鈣會(huì)引發(fā)一系列嚴(yán)重的病理反響 。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 第四十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 絕經(jīng)期后 ， 骨吸收量大于骨形成量 ， 骨量逐漸減少 。 因?yàn)楣堑霓D(zhuǎn)換都在骨的外表進(jìn)行 ， 皮質(zhì)骨可利用的外表較少 ， 松質(zhì)骨的面積 /容積比例為皮質(zhì)骨的 8～10倍 ， 因而骨質(zhì)疏松在松質(zhì)骨較皮質(zhì)骨發(fā)生更早 、更明顯 。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 第四十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 骨的吸收和形成的轉(zhuǎn)換是骨塑建和重建的主要形式 ， 如果骨吸收發(fā)生障礙 ， 如石骨癥 ， 骨脆性亦增加 ， 易于骨折 。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 第四十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 骨的重建是性成熟后骨代謝的主要形式 。 塑建主要在兒童期 ， 在胎兒期開(kāi)始至性成熟前 。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 第三十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 骨軟化以礦化障礙為主 ， 未礦化的有機(jī)成分 〔 骨基質(zhì) 〕 增加 。 …… 疾病 ： 如肝臟疾病 、 腎臟疾病 、 糖尿病 、 甲旁亢 、甲亢 、 高血壓 、 神經(jīng)性厭食 、 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 、 僵直性脊椎炎或某些癌癥等； 藥物： 長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇 ， 過(guò)多甲狀腺激素治療 ， 抗癲癇藥 、 抗痙攣藥 ， 抗凝血?jiǎng)?， 抗癌藥 ， 利尿劑 、 胃藥或消炎止痛藥 ， 長(zhǎng)期鋰治療等 ； 〔二〕發(fā)病機(jī)制 第三十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 5 第三十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 ， 骨質(zhì)疏松癥與維生素 D受體 〔 VDR〕 基因變異有密切關(guān)系 。 老年人行動(dòng)不便 ， 戶(hù)外運(yùn)動(dòng)及日照減少 ， 合成維生素 D的能力減退； 加上腎功能減退 ， 使維生素 D活化能力降低 。 長(zhǎng)期堅(jiān)持有規(guī)律的負(fù)重行走或跑步 ， 可以增加骨轉(zhuǎn)換率 ， 刺激成骨細(xì)胞生物活性 ， 增加骨的重建和骨量的積累 。 3 第三十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 蛋白質(zhì)攝入缺乏或過(guò)量都對(duì)鈣的平衡和骨鈣含量起負(fù)性調(diào)節(jié)作用 。 3 第三十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 維生素 D有促進(jìn)骨細(xì)胞的活性作用 ， 但從外界攝取和皮膚合成的維生素 D需要在腎臟作用下轉(zhuǎn)化為有活性的維生素 D3。 我國(guó)習(xí)慣膳食屬低鈣食譜 ， 鈣來(lái)源主要依靠谷類(lèi)及蔬菜 ， 老年人牙齒缺失較多 ， 蔬菜 、 水果 、瘦肉不易咀嚼 ， 攝入量減少 ， 呈現(xiàn) “ 負(fù)鈣平衡〞 。 2 第三十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 ， 雌激素缺乏通過(guò)影響鈣 、