【正文】 49cm,左側(cè)43cm～56cm）。對血管條件差的患者（扎上止血帶后只能觸摸得到而肉眼不可見或既觸摸不到肉眼也不可見），胡君娥［2］等為患者實施彩色多普勒血流顯像技術(shù)（CDFI）引導(dǎo)下PICC置管術(shù),取得了滿意效果，穿刺點在肘上2~3cm避開了關(guān)節(jié)活動，減少了置管后的不適。導(dǎo)管頭端最終停留在上腔靜脈的中下1/3處?，F(xiàn)將PICC的臨床應(yīng)用和護理綜述如下： PICC的穿刺方法 血管的選擇 首選貴要靜脈，其管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置深。同時還減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦，有效地提高了護理質(zhì)量及工作效率。外周靜脈植入中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）是由外周靜脈穿刺插管，其頂端定位于上腔靜脈的置管術(shù)。護理部準(zhǔn)備成立“PICC置管及維護小組”，將此項技術(shù)在全院推廣。PICC是當(dāng)前醫(yī)療護理的新概念，是高科技時代在醫(yī)療護理領(lǐng)域里開發(fā)的一門新技術(shù)。尤其是化療的病人治療時間長，PICC的運用不僅避免了反復(fù)穿刺帶來的痛苦和不適，還避免了藥物對血管的刺激引起的靜脈炎，甚至化療藥物滲漏引起的皮膚及皮下組織的壞死，整個化療過程只需“一針治療”。又因四肢較軀干的溫度低，感染率低，特別有助于高危和免疫抑制人群。PICC置管是唯一由護士完成的中心靜脈置管術(shù)，在病人床旁即可完成。導(dǎo)管材料為硅膠，與人體組織相溶性極好，柔軟、彈性好。其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。按壓穿刺點不少于5 min，并用無菌紗布覆蓋穿刺點24 h內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動，以防止出血。操作前向患者講述拔管過程，以緩解患者的緊張心理。注意觀察針眼周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出等，如有異常及時與主管護士聯(lián)系或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院請專業(yè)護士處理。避免盆浴、泡浴等。 出院帶管及拔管的護理 出院帶管的護理指導(dǎo)出院前詳細告知患者及家屬導(dǎo)管留在體外的長度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導(dǎo)等。發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次20～30 min，3天內(nèi)癥狀未能緩解，應(yīng)考慮拔管。為減少靜脈炎的發(fā)生，選擇導(dǎo)管的型號與血管的管徑相適宜，穿刺動作要輕柔，可減少對血管的機械性刺激和損傷血管內(nèi)膜。我科有2例發(fā)生堵塞，經(jīng)以上方法處理后導(dǎo)管通暢。先檢查導(dǎo)管夾是否關(guān)閉，導(dǎo)管是否打折，排除以上原因后，若為不完全堵塞，%氯化鈉注射液反復(fù)抽吸或沖洗導(dǎo)管，可獲通管。輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導(dǎo)管堵塞的可能性增加，%氯化鈉注射液沖管；不要經(jīng)導(dǎo)管采血檢驗?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部發(fā)紅、腫脹、化膿等，應(yīng)拔出導(dǎo)管行導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)，局部給予換藥。更換敷料時需注意導(dǎo)管周圍皮膚的消毒，順到逆時針消毒法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細菌，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境，可減少細菌污染［5］。 感染穿刺前需嚴(yán)格消毒穿刺部位，穿刺過程中嚴(yán)格無菌操作，%氯化鈉注射液清洗干凈，并用2%碘伏消毒。置管后1～2天有少量滲血為正?，F(xiàn)象，需及時更換敷料。 常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理 穿刺點出血置管中，導(dǎo)管送入預(yù)定長度拔出插管鞘時，應(yīng)立即在局部按壓止血，按壓時間根據(jù)患者的凝血情況而定。國外資料報道PICC導(dǎo)管可留置2年，減少了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦和用藥過程中患者的恐懼，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。教會患者及家屬改良術(shù)肢衣袖，以免穿脫上衣時將導(dǎo)管拔出，尤其是在睡眠時保護好導(dǎo)管，防止意外情況的發(fā)生。⑤留置PICC管期間，要注意合理、嚴(yán)格地進行導(dǎo)管的維護，尤其是導(dǎo)管的固定一定要應(yīng)用蝶翼交叉的方法。④在每天輸液前用10～20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_冼導(dǎo)管，輸液完畢，必須用不少于10 ml的生理鹽水正壓脈沖式封管，正壓脈沖式封管是預(yù)防堵管的關(guān)鍵。③肝素帽和可來福接頭使用后，要注意防止污染，肝素帽每3～5d更換1次，可來福接頭7～10d更換1次。置管3d內(nèi)術(shù)肢減少活動，避免劇烈活動。②置管后，隨時觀察穿刺點有無變紅、滲漏或水腫，觸摸穿刺點有無疼痛和硬結(jié)及體溫的變化。選用透氣性好的敷貼，可以形成阻擋外來細菌感染的屏障，若選擇不當(dāng)，透氣性差，濕氣蒸發(fā)不出來，可致局部潮濕，促使細菌生長。防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，有嚴(yán)重呼吸困難患者取半臥位穿刺置管，穿刺側(cè)手與軀干垂直，嚴(yán)格無菌操作，穿刺點周圍皮膚必須嚴(yán)格消毒，穿刺部位局部暴露需要充分，囑患者在置管過程中不要活動，對于躁動不安的患者要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后再進行操作。2．2 術(shù)中護理：讓患者去枕平臥，穿刺上肢外展90176。選擇無禁忌證的患者留置PICC管，根據(jù)患者的病情，適時做好心理護理，解除患者的疑慮。1．3 方法：經(jīng)肘部靜脈穿刺（首選貴要靜脈、其次正中靜脈、頭靜脈），將PICC導(dǎo)管經(jīng)插管鞘置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈，按預(yù)先測量的長度修剪導(dǎo)管并妥善固定，操作中嚴(yán)格遵循無菌原則?！緟⒖嘉墨I】 羅飛燕，李健鴻，2006，2005，王紅，金桂榮，2006，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已發(fā)展成為一種安全、有效的置管技術(shù)，以其明顯的優(yōu)勢在臨床已被廣泛應(yīng)用，它為患者提供了一條無痛性輸液通道。斷裂部分游離入體內(nèi)應(yīng)盡快定位并取出導(dǎo)管。更換連接器，修復(fù)導(dǎo)管。更換貼膜時要自下而上去除，每次觀察導(dǎo)管的刻度并記錄，導(dǎo)管有部分脫出，可采取局部固定，不可將脫出導(dǎo)管再送入血管中。行線胸片造影檢查，確認導(dǎo)管的位置［3］。用20 ml生理鹽水，以脈沖方式徹底沖洗導(dǎo)管。先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3～5 ml，然后迅速使三通兩直臂通， ml。觀察導(dǎo)管體外部分是否有折疊、扭曲。皮疹及皮膚瘙癢處予以爐甘石洗劑外涂，癥狀嚴(yán)重者，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10 ml+50%葡萄糖20 ml，穿刺處改用無菌方紗四層覆蓋，紙膠布固定，每天換藥1次，觀察病情變化。兒童患者應(yīng)囑咐不要玩弄PICC導(dǎo)管體外部分，以免損傷導(dǎo)管或?qū)Ч芾鲶w外。置管一側(cè)手臂不可提過重物品。 出院后的護理治療期間每7天對PICC導(dǎo)管進行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護。輸入高黏滯性藥物先沖洗干凈導(dǎo)管后再接其他輸液，可以使用PICC導(dǎo)管進行常規(guī)加壓輸液或輸液泵推。日常維護 專業(yè)護士護理 輸液護理用PICC管輸液前后都應(yīng)以20 ml以上注射器抽取足量生理鹽水，脈沖式?jīng)_入，并做到正壓封管。但PICC置管后，由于留置時間長，可能會有局部感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管漂移或脫出、導(dǎo)管破裂或斷裂等并發(fā)癥，筆者長期從事腫瘤患者的靜脈化療工作，現(xiàn)對PICC護理體會報告如下。穿刺時的注意事項1穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺 2作好解釋工作，使病人放松，確保穿刺時靜脈處于最佳狀態(tài)3穿刺進針角度約為15到30度，見回血后降低角度進針少許，再送導(dǎo)引套 管4避免穿刺過深而傷及神經(jīng) 5避免穿刺入動脈，尤其是幼兒6穿刺時避免損傷靜脈內(nèi)膜/外膜，以免發(fā)生機械性靜脈炎或滲漏 7退出針芯前，務(wù)必先松止血帶，在套管上方加壓后再撤出針芯 8有出血傾向的患者要注意加壓止血 9對免疫力低下的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察注意：在任何時候注射部位下方出現(xiàn)水腫，而這種水腫不是由于衣服或固定膠帶過緊產(chǎn)生的止血帶效應(yīng)，則應(yīng)考慮是導(dǎo)管相對靜脈較大導(dǎo)致靜脈回流受影響造成，應(yīng)是拔管的指征。告訴患者置管后如無輸液每周得上醫(yī)院沖管換藥一到兩次，發(fā)現(xiàn)貼膜被污染，潮濕，脫落或危及導(dǎo)管時應(yīng)隨時更換。置管后置管側(cè)上肢避免提重或做劇烈的運動。23穿刺后記錄：患者姓名，性別，年齡，科室，臂圍，診斷，住院號，置入導(dǎo)管的名稱，型號，編號，置入的長度，所穿刺的靜脈名稱，繼往有無穿刺置管史及次數(shù)和部位，本次幾次穿刺后成功，術(shù)中滲血約幾ml，術(shù)后有無止血措施及其效果，穿刺點周圍皮膚情況，X線片示導(dǎo)管末端位置，穿刺者姓名，穿刺日期，時間等。22通過X線拍片確定導(dǎo)管位置：導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中上段為宜，解剖位置在第四到第六胸椎水平。21整理用物：整理床單位，使病人舒適。第二條膠布在透明敷貼的遠側(cè)交叉固定導(dǎo)管，第三條膠布再固定圓盤，寫上日期時間操作者，再依次固定外露的延長管使病人舒適。20固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料：將體外導(dǎo)管放置呈“S”形彎曲，BD管在圓盤上貼一膠布（巴德管在連接器上），在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血。注意10ml以下的注射器可能造成高壓而使導(dǎo)管破裂，建議使用10ml及以上的注射器。（巴德管需修剪長度，一般體外留5到7cm為宜，然后裝好導(dǎo)管配套的蘭色連接器，并將白色固定翼固定在穿刺點處的導(dǎo)管上。注意移去導(dǎo)絲時動作要輕柔、緩慢。再將導(dǎo)管置入預(yù)計刻度，注意移去導(dǎo)引套管時要固定好PICC導(dǎo)管。注意不要用鑷子過緊夾持導(dǎo)管，以免損壞導(dǎo)管；送管時用力要均勻、緩慢，禁止用暴力置入導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管進到肩部時，讓病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩，以防導(dǎo)管進入頸靜脈。14從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：松開止血帶，用左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位，中指壓在套管尖端所在的血管上以減少血液流出，從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針。（巴德管插后再修剪）13穿刺：讓助手在上臂扎止血帶使靜脈充盈，將保護套從穿刺針上去掉（BD導(dǎo)管應(yīng)握住回血腔的兩側(cè)，切忌按壓針尖保護按鈕。BD導(dǎo)管應(yīng)剝開導(dǎo)管保護套至預(yù)計長度，撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計長度少1cm處，按預(yù)計長度修剪導(dǎo)管。更換手套，鋪孔巾于穿刺部位上，鋪第二塊治療巾擴大無菌區(qū)。10建立無菌區(qū)：打開PICC無菌包，穿無菌隔離衣，戴無菌手套，應(yīng)用無菌技術(shù)準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水，將第一塊治療巾墊于病人準(zhǔn)備插管的手臂下，注意病人的手臂外展90度放置。如導(dǎo)管尖端進入右心房可能引起心律失常、心肌損傷、心包填塞等。7選擇穿刺點：穿刺點常規(guī)首選肘窩區(qū)肘下兩橫指處，如果進針位置過下，血管相對較細易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而出現(xiàn)并發(fā)癥；進針位置過上易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)，且上臂靜脈瓣較多也不宜作穿刺點。