【正文】 4 少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷，如：血、氣胸等。靜脈輸入一些刺激性較大的藥物，如化療藥、大劑量補鉀、腸外營養(yǎng)等。 超聲可以評估PICC置管后的血管并發(fā)癥如靜脈血栓、血栓性靜脈炎等，對于評估導管的留置時間、導管的拔管時間亦有重要的指導作用。遇到這類病人置管失敗后，可以嘗試采用“間接法”，用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈后，按照血管的走行畫出標線，然后脫離超聲屏幕，用20G或21G的套管針頭與皮膚以15度的角度穿刺，見回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管內(nèi)的長度比“直視法”針頭在血管內(nèi)的長度增加了20多倍，大大提高了它的穩(wěn)定性，這類病人上肢扭動時就不易使套管脫出血管外，因此提高了這類病人PICC置管的成功率。⑴繼發(fā)性重度營養(yǎng)不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫； ⑵晚期腎病性水腫； ⑶甲狀腺功能低下；⑷藥物過敏性全身皮損及水腫（屬相對適應證）。不會影響血管的使用，可以重新穿刺。㈠盲塞法“盲塞法”是指在肉眼的觀察下或手觸摸下（不借助任何儀器），用改良的塞丁格技術(shù)穿刺血管置入PICC的方法。觀察血管周圍的結(jié)構(gòu)，尤其是伴行動脈的情況，有無血管變異，如有動脈伴行或血管畸形等情況，則應避開；血管內(nèi)有無血栓，確定血管是否通暢等。下肢取頭高腳低位，有嚴重呼吸困難者也可取半臥位。對照靶向血管和屏幕上血管尺寸直徑圖，肉眼能很直觀地判斷血管的直徑數(shù)值及大約能插入的導管。PICC一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈，對于無法經(jīng)肘部靜脈置管的患者，頸外靜脈、腋靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC的置管途徑。從1999年到2001年，大約有10個護士在華盛頓醫(yī)院中心接受了這些技術(shù)的專業(yè)培訓。而對PICC并發(fā)癥的預防和正確處理，是延長導管使用壽命的關(guān)鍵所在。方法為發(fā)放書面資料，讓患者和家屬正確掌握置管后的相關(guān)知識和注意事項，對不識字的患者由護理人員完成指導。預防的重點在于妥善固定導管，留在體外的導管應呈“s”形固定，以利于導管受外力牽拉時有一定的余地。無論置管操作過程中還是置管后的導管護理，都必須嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，這是預防感染的關(guān)鍵。對暫不輸液者每周沖管及封管一次，同時更換可來福輸液接頭。止血后在穿刺點放小方紗布（2cm2cm）以吸收滲血，便于觀察出血量。除肘部血管外，還可選用頸外靜脈［1］。這項新技術(shù)的開展標志著我院的靜脈輸液治療已與國內(nèi)先進技術(shù)接軌。穿刺點選在上肢的可見靜脈，避免了盲穿引起的誤刺誤傷。患者取仰臥位，外展穿刺側(cè)上肢，囑患者做深呼氣動作，緩慢拔出導管，如感覺有阻力，停止拔管，熱敷20～30 min再繼續(xù)拔管，拔管后檢查導管是否完整。拔管后，應繼續(xù)給予濕熱敷，并停止從此部位輸注液體。一旦發(fā)生導管堵塞，不可強行推注液體，否則有導管破裂或?qū)е滤ㄈ奈ｋU。如出血較多，囑患者屈肘10～20 min或加壓包扎，必要時用云南白藥局部外敷。更換貼膜時動作應輕柔，應從下向上撕去貼膜，以避免撕貼膜時將導管帶出。導管入口處用無菌小紗布塊保護，然后用透明貼膜封管，必要時用繃帶加壓。向患者介紹PICC管的特點及置管的優(yōu)點，置管的操作方法，做好解釋工作，取得患者的充分配合。如果導管發(fā)生斷裂，應囑病人絕對臥床，重新固定導管。15 min后回抽將導管中的藥物和溶解掉的血液回抽。注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹，有無滲出，發(fā)現(xiàn)異常應及時就診。臨床資料2007年1月至2008年2月上海市松江區(qū)中心醫(yī)院共進行PICC置管術(shù)6例，發(fā)生置管處過敏1例，導管斷裂1例，其他4例未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。24穿刺后宣教：穿刺后24小時內(nèi)傷口停止?jié)B血前，減少穿刺上肢的活動，可適當做握拳松指動作，穿刺側(cè)上肢的日常生活如：吃飯，洗漱，更衣等不受影響。覆蓋一透明貼膜在導管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊（巴德管與蘭色接頭平齊）。17移去導引鋼絲：一手固定導管，一手移去導絲。），活動外套管，以15到30度角實施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再進少許，以確保導引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再將外套管送入少許。9測臂圍：于肘上7cm處測量臂圍，用于監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如：滲漏、栓塞等，新生兒及小兒應測量雙臂臂圍。另應盡可能避免接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患肢，及上腔靜脈壓迫和頸部淋巴結(jié)腫大者。健康的靜脈一般是可容納較細的導管的。透明敷帖上注明換藥日期。評估病人：暴露導管穿刺部位，觀察穿刺點有無紅、腫、滲血、滲液；導管有無移動，是否脫出或進入體內(nèi)；敷貼有無潮濕、脫落、污染等。安裝連接器。確定穿刺點：選擇粗、直、彈性好的肘部大靜脈，首選貴要靜脈，次選正中靜脈，頭靜脈為末選。12．確定回血和封管l用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢 l連接肝素帽或者正壓接頭l用肝素鹽水正壓封管（肝素鈉濃度：50u－100u/ml）。等待兩種消毒劑自然干燥。2．選擇合適的靜脈l在預期穿刺部位以上扎止血帶l評估患者的血管狀況，選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管 l松開止血帶。l將第一塊治療巾墊在患者手臂下。9．置入PICC導管：將導管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。PICC置管操作流程一、穿刺前準備病人準備：評估病情及血管情況，評估病人合作程度與心理反應，有無禁忌癥，醫(yī)生下醫(yī)囑，簽署知情同意書。預沖導管：用生理鹽水沖洗導管內(nèi)外、連接器、肝素帽、穿刺針，確認導管完好、通暢。六、記錄：穿刺時間、病人姓名、年齡、疾病診斷、導管型號、穿刺位置、置管長度、導管頂端到達位置、上臂臂圍、拔管時間。更換肝素帽：卸下肝素帽，用酒精棉球充分清潔連接器接口及整個連接器，接上新肝素帽。與病人簽署知情同意書2選擇導管：根據(jù)病人的經(jīng)濟水平，用藥方案，血管情況選擇導管。6選擇靜脈：首選貴要靜脈，90%的PICC導管放置于此，因其血管粗直、靜脈瓣較少，當手臂與軀干垂直時為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈達上腔靜脈。7選擇穿刺點：穿刺點常規(guī)首選肘窩區(qū)肘下兩橫指處，如果進針位置過下，血管相對較細易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而出現(xiàn)并發(fā)癥；進針位置過上易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)，且上臂靜脈瓣較多也不宜作穿刺點。BD導管應剝開導管保護套至預計長度，撤出導絲至比預計長度少1cm處，按預計長度修剪導管。注意不要用鑷子過緊夾持導管，以免損壞導管；送管時用力要均勻、緩慢，禁止用暴力置入導管。注意10ml以下的注射器可能造成高壓而使導管破裂，建議使用10ml及以上的注射器。22通過X線拍片確定導管位置：導管末端應位于上腔靜脈的中上段為宜，解剖位置在第四到第六胸椎水平。穿刺時的注意事項1穿刺前應了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺 2作好解釋工作，使病人放松，確保穿刺時靜脈處于最佳狀態(tài)3穿刺進針角度約為15到30度，見回血后降低角度進針少許，再送導引套 管4避免穿刺過深而傷及神經(jīng) 5避免穿刺入動脈，尤其是幼兒6穿刺時避免損傷靜脈內(nèi)膜/外膜，以免發(fā)生機械性靜脈炎或滲漏 7退出針芯前，務必先松止血帶，在套管上方加壓后再撤出針芯 8有出血傾向的患者要注意加壓止血 9對免疫力低下的患者應嚴密觀察注意：在任何時候注射部位下方出現(xiàn)水腫，而這種水腫不是由于衣服或固定膠帶過緊產(chǎn)生的止血帶效應，則應考慮是導管相對靜脈較大導致靜脈回流受影響造成，應是拔管的指征。 出院后的護理治療期間每7天對PICC導管進行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護。觀察導管體外部分是否有折疊、扭曲。更換貼膜時要自下而上去除，每次觀察導管的刻度并記錄，導管有部分脫出，可采取局部固定，不可將脫出導管再送入血管中。1．3 方法：經(jīng)肘部靜脈穿刺（首選貴要靜脈、其次正中靜脈、頭靜脈），將PICC導管經(jīng)插管鞘置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈，按預先測量的長度修剪導管并妥善固定，操作中嚴格遵循無菌原則。選用透氣性好的敷貼，可以形成阻擋外來細菌感染的屏障，若選擇不當，透氣性差，濕氣蒸發(fā)不出來，可致局部潮濕，促使細菌生長。④在每天輸液前用10～20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_冼導管，輸液完畢，必須用不少于10 ml的生理鹽水正壓脈沖式封管，正壓脈沖式封管是預防堵管的關(guān)鍵。 常見并發(fā)癥的預防及處理 穿刺點出血置管中，導管送入預定長度拔出插管鞘時，應立即在局部按壓止血，按壓時間根據(jù)患者的凝血情況而定?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部發(fā)紅、腫脹、化膿等，應拔出導管行導管尖端細菌培養(yǎng)，局部給予換藥。為減少靜脈炎的發(fā)生，選擇導管的型號與血管的管徑相適宜，穿刺動作要輕柔，可減少對血管的機械性刺激和損傷血管內(nèi)膜。注意觀察針眼周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出等，如有異常及時與主管護士聯(lián)系或到當?shù)蒯t(yī)院請專業(yè)護士處理。導管材料為硅膠，與人體組織相溶性極好，柔軟、彈性好。PICC是當前醫(yī)療護理的新概念，是高科技時代在醫(yī)療護理領域里開發(fā)的一門新技術(shù)?，F(xiàn)將PICC的臨床應用和護理綜述如下： PICC的穿刺方法 血管的選擇 首選貴要靜脈，其管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置深。穿刺結(jié)束后X線拍片確定導管位置［4］。 導管堵塞 主要原因沖管、封管方法不正確、未定期沖管。預防機械性靜脈炎的發(fā)生，首先應根據(jù)病人的血管情況選擇型號適宜的導管，并在置管過程中注意動作輕柔，避免對靜脈造成損傷，指導病人限制置管肢體的活動度。異位于右心房［13］，因為體表測量的長度不能十分準確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖，所以較易發(fā)生。導管破裂可在絕對無菌下自斷裂處剪斷遠端的導管，重新接上連接器和可來福輸液接頭，操作過程中注意遵守無菌原則。⑤注意觀察針眼