【正文】 套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿刺部位。二、穿刺置管扎止血帶，靜脈穿刺，單獨(dú)推進(jìn)套管鞘，拔出針芯，松開止血帶。沖管：用連接頭皮針頭的20ml針筒（內(nèi)含生理鹽水20ml）接上肝素帽，脈沖式正壓封管。次選肘正中靜脈，其位于肘窩前連接頭靜脈和貴要靜脈，血管粗直，但靜脈瓣較多，分支因人而異，個(gè)體差異大，當(dāng)肘正中靜脈加入貴要靜脈形成最直接的途徑達(dá)上腔靜脈時(shí)可作為首選。注意剪切導(dǎo)管時(shí)不要切到導(dǎo)絲，以免損壞導(dǎo)管傷害病人。19清理穿刺點(diǎn)：撤去孔巾充分暴露肘部，用消毒棉簽消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，必要時(shí)涂以皮膚保護(hù)劑（注意不能觸及穿刺點(diǎn)）。穿刺時(shí)并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理送管困難：癥狀：阻力感，無(wú)法送管，導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲原因：選擇的血管?。谎艿撵o脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈硬化；靜脈分叉；送管速度過(guò)快；病人過(guò)度緊張至靜脈痙攣；病人體位不當(dāng)；當(dāng)選擇頭靜脈穿刺導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時(shí)易出現(xiàn)導(dǎo)管易位或送管困難等處理：送管速度不宜過(guò)快，可暫停片刻使患者盡量放松；調(diào)整位置；囑病人做握拳送拳動(dòng)作；調(diào)整導(dǎo)絲或撤出導(dǎo)絲；選擇粗直及靜脈瓣少的血管穿刺；盡量不要在頭靜脈進(jìn)行穿刺；在腋窩處扎止血帶后送管；一邊推注生理鹽水一邊送管；熱敷 導(dǎo)管易位：癥狀：阻力感，病人不適，導(dǎo)管可有彎曲打折，無(wú)法抽到回血 原因 ：異常靜脈解剖；繼往有手術(shù)史或外傷史；病人體位不當(dāng)；測(cè)量誤差；在頭靜脈穿刺預(yù)防：擺好病人的體位再進(jìn)行穿刺；阻斷頸內(nèi)靜脈的方法（當(dāng)送管達(dá)肩部時(shí)，病人頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠肩）；準(zhǔn)確測(cè)量；準(zhǔn)確修剪；抽回血處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；如導(dǎo)管易位入頸靜脈，可用5到10毫升生理鹽水快速?zèng)_管；改變體位；給予時(shí)間通過(guò)重力自然下降；照片確認(rèn)；重新定位滲血，水腫：癥狀：穿刺點(diǎn)滲血，劇痛，紅腫，麻木，皮膚冷有斑紋原因：導(dǎo)入針型號(hào)過(guò)大，留置導(dǎo)管過(guò)細(xì)；穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當(dāng)；有出血傾向；穿刺部位活動(dòng)過(guò)度 預(yù)防：了解用藥史及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果；熟練穿刺技術(shù)處理：加壓止血；避免過(guò)度活動(dòng)；停服抗凝劑，必要時(shí)予止血?jiǎng)?誤傷動(dòng)脈：癥狀：血液顏色鮮艷，回血呈沖擊狀，推入有阻力感等 原因：辨認(rèn)動(dòng)脈失誤；穿刺過(guò)深誤入動(dòng)脈 預(yù)防：識(shí)別動(dòng)脈，穿刺不宜過(guò)深 處理：立即拔除，加壓包扎止血 導(dǎo)絲拔除困難：原因：強(qiáng)行送管，導(dǎo)管扭曲所致；在生理角度處；未預(yù)沖導(dǎo)管處理：保持好穿刺時(shí)的體位；不得強(qiáng)行送管，如遇阻力，暫停數(shù)分鐘后再輕輕拔出導(dǎo)絲，穿刺前用鹽水沖管 心律失常：原因：導(dǎo)管尖端位置過(guò)深刺激上腔靜脈叢；病人體位改變或測(cè)量靜脈長(zhǎng)度不 準(zhǔn)處理：準(zhǔn)確測(cè)量靜脈長(zhǎng)度，避免導(dǎo)管插入過(guò)長(zhǎng)；導(dǎo)管退出少許 刺激神經(jīng)：原因：由于穿刺過(guò)深而刺激血管周圍神經(jīng)或穿過(guò)靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng)處理：避免穿刺過(guò)深，避免在靜脈瓣處進(jìn)針第三篇：PICC置管術(shù)的護(hù)理【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心導(dǎo)管 并發(fā)癥 護(hù)理PICC即經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心導(dǎo)管，因具有安全輸注刺激性藥物，保護(hù)患者血管，減輕患者痛苦，降低護(hù)理工作等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者靜脈化療［1］。使用尿激酶清除堵塞，操作如下：去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通，三通一直臂輸溶液（5 000 u/ml），另一直臂接尿激酶，側(cè)臂接20 ml空注射器。護(hù)理2．1 術(shù)前護(hù)理：術(shù)前通過(guò)與患者及家屬的溝通，收集基礎(chǔ)資料，包括患者的病情、身體狀況、血管情況、穿刺部位皮膚情況、文化水平。如果導(dǎo)管堵塞可采用以下方法處理：生理鹽水20ml尿激酶10104U或生理鹽水20ml加肝素鈉12 500U緩慢靜脈推注，保留20min后再靜推回抽，如此反復(fù)，導(dǎo)管再通后用20ml生理鹽水正壓脈沖式封管。 導(dǎo)管堵塞護(hù)理人員需掌握正確的封管技術(shù)，正確的封管可防止血液進(jìn)入管腔內(nèi)，致使血液凝固而發(fā)生堵管。 拔管的護(hù)理當(dāng)治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管。它是中心靜脈輸液的可靠渠道，也是當(dāng)今先進(jìn)護(hù)理的必經(jīng)之路。置管后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 穿刺處滲血 多發(fā)生在穿刺后24h內(nèi)，原因是穿刺針太粗，刺破皮膚和血管未能及時(shí)愈合；患者肘部活動(dòng)后導(dǎo)致穿刺局部出血［5］。發(fā)生靜脈炎后將如意金黃散兌入適量清茶水，調(diào)制成藥膏狀涂布患處(皮膚有傷口者不能涂該藥膏)，涂布面積要大于腫脹面積，10d為1個(gè)療程，可治療靜脈炎［11］。若發(fā)生導(dǎo)管斷裂則用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)端處的血管，由?？漆t(yī)生行靜脈切開術(shù)，取出斷裂的導(dǎo)管。她從協(xié)助醫(yī)生做頸內(nèi)靜脈穿刺得到經(jīng)驗(yàn)，能夠在超聲引導(dǎo)下對(duì)摸不到的血管進(jìn)行穿刺。：簡(jiǎn)單的二維黑白血管超聲加上特殊的導(dǎo)引系統(tǒng)，標(biāo)識(shí)一目了然，而且儀器便于移動(dòng)，方便下病房，方便護(hù)士操作，也便于護(hù)士掌握，價(jià)格相對(duì)便宜，在臨床上能很好地幫助完成PICC置管操作。：正常四肢靜脈具有五個(gè)多普勒特征，即自發(fā)性、期相性、乏氏試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)血流信號(hào)增強(qiáng)及單向回心血流。目前由于各種條件的限制，超聲引導(dǎo)下PICC置管這項(xiàng)技術(shù)還沒有普及，遇到血管很細(xì)的病人，用“盲塞法”會(huì)增加PICC置管成功率。在為血管的條件差、傳統(tǒng)盲穿置管比較困難的患者在超聲引導(dǎo)下做PICC置管時(shí)，超聲引導(dǎo)下置管時(shí)，我們觀看的是血管的橫斷面。但這和操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，需要經(jīng)過(guò)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和手眼協(xié)調(diào)的培訓(xùn)，而且要有實(shí)踐的過(guò)程。四 導(dǎo)管費(fèi)用此項(xiàng)費(fèi)用根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。 腫瘤病人隨著化療次數(shù)、置管次數(shù)的增多，很多患者雙臂肘窩都沒有可觸摸或者可視的血管，血管條件越來(lái)越差。：由于反復(fù)化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。六、正常靜脈的超聲表現(xiàn)：正常四肢靜脈有以下四個(gè)超聲特點(diǎn)。三、血管超聲的超聲儀器條件：極高的空間分辨率，超聲頻率在5M`～15MHz；較高的灰階分辨率（具有灰階分辨率256級(jí)的彩色圖像）；具有檢測(cè)低速靜脈血流信號(hào)多普勒功能，有助于判斷動(dòng)靜脈血流頻譜；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于確定小靜脈及顯示血流。穿刺成功的首要條件是理想的置管靜脈，對(duì)于局部血管狀況好的患者可以采用肉眼觀察和觸摸估計(jì)的方法評(píng)估血管后置管，而對(duì)于水腫、肥胖、反復(fù)化療以及由于長(zhǎng)期輸液等患者而言，常規(guī)方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是臨床面臨的一個(gè)新課題。同時(shí)置管時(shí)要做好記錄，每次更換敷料時(shí)注意觀察導(dǎo)管的刻度，判斷導(dǎo)管有無(wú)滑脫。機(jī)械性靜脈炎通常發(fā)生在穿刺后48~72h，主要由于選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的內(nèi)徑大小不適宜，導(dǎo)管材料過(guò)硬，穿刺肢體活動(dòng)過(guò)度所致［9］。若肘部靜脈沒有條件置管，鎖骨下靜脈又有禁忌證時(shí)，則采取股靜脈置管［3］。適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病需長(zhǎng)期輸液者，為缺乏外周靜脈通道或?yàn)榱吮Ａ敉庵莒o脈的患者，提供了遠(yuǎn)期治療的血管通路。交代注意事項(xiàng)：置管上肢不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)避免提過(guò)重物品或做引體向上等持重鍛煉，避免游泳等會(huì)浸泡到無(wú)菌區(qū)的活動(dòng)，淋浴前用塑料保鮮膜包住置管的肢體纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊或用寬的松緊帶纏住，避免與水直接接觸，淋浴后檢查敷料，若有浸濕，及時(shí)更換敷料。連接輸液及推注藥物時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，輸液環(huán)路每24 h更換，可來(lái)福無(wú)針密閉輸液接頭每周更換1次。穿刺處及時(shí)更換貼膜，清理血液，對(duì)于皮膚較敏感的患者應(yīng)消毒更換1次/d。小結(jié)隨著科學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，腫瘤患者的生存率正逐年提高，提高他們的生活質(zhì)量，正成為一個(gè)新的護(hù)理目標(biāo)。并發(fā)癥的護(hù)理 局部過(guò)敏護(hù)理輕度過(guò)敏的患者可保持局部的干燥，使用通透性更高的貼膜或縮短更換貼膜的時(shí)間間隔，口服抗過(guò)敏藥物［2］。出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士：手臂出現(xiàn)紅腫熱痛活動(dòng)障礙；傷口滲血滲液較多或有紅腫，化膿；敷料污染潮濕或脫落；導(dǎo)管滲水，脫出或打折。若導(dǎo)管呈串珠狀皺折改變表明有阻力，應(yīng)停止抽取導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管恢復(fù)原狀，然后連同導(dǎo)管一起退出少許，再試著抽出導(dǎo)絲，重復(fù)這樣的過(guò)程直到導(dǎo)絲較容易的抽出，一旦導(dǎo)絲撤離再將導(dǎo)管推進(jìn)到預(yù)計(jì)的位置。11穿刺點(diǎn)消毒：按無(wú)菌原則，先用酒精脫脂3次，再用碘伏消毒穿刺點(diǎn)3次，范圍應(yīng)達(dá)10cm10cm以上，待其自然干燥。徹底清洗術(shù)肢，必要時(shí)先行沐浴。清潔：病人手臂下墊一方巾，自下而上去除敷料，注意勿將導(dǎo)管拔出體外；用生理鹽水棉球去除皮膚及導(dǎo)管上的膠布痕跡。建立無(wú)菌區(qū)：消毒鋪巾。l鋪孔巾及治療巾，擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)。4．建立無(wú)菌區(qū)l打開PICC無(wú)菌包，帶手套。適應(yīng)癥缺乏外周靜脈通道或條件不好；需要反復(fù)輸入刺激性藥物（如化療藥）；需要輸入高滲或粘稠的液體（如TPN、脂肪乳、氨基酸）；需要反復(fù)輸入血液制品（如全血、血小板等）；需要每天多次抽血樣；需長(zhǎng)期輸液治療。四、宣教：日?；顒?dòng)注意事項(xiàng)及導(dǎo)管日常維護(hù)知識(shí)。開展穿刺前病人教育：向患者講明置PICC導(dǎo)管的意義、用途、注意事項(xiàng)，并簡(jiǎn)單介紹操作程序。選擇左右臂各有優(yōu)缺點(diǎn),左臂活動(dòng)少,能減少導(dǎo)管對(duì)血管的摩擦，導(dǎo)管折疊次數(shù)也少；另因其測(cè)量時(shí)較右臂長(zhǎng),如果穿刺失敗有利于再次修剪，但路徑較長(zhǎng)。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時(shí)，讓病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩，以防導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈。21整理用物：整理床單位，使病人舒適。輸入高黏滯性藥物先沖洗干凈導(dǎo)管后再接其他輸液，可以使用PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵推。行線胸片造影檢查，確認(rèn)導(dǎo)管的位置［3］。防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，有嚴(yán)重呼吸困難患者取半臥位穿刺置管，穿刺側(cè)手與軀干垂直，嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺點(diǎn)周圍皮膚必須嚴(yán)格消毒，穿刺部位局部暴露需要充分，囑患者在置管過(guò)程中不要活動(dòng)，對(duì)于躁動(dòng)不安的患者要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后再進(jìn)行操作。國(guó)外資料報(bào)道PICC導(dǎo)管可留置2年，減少了患者因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦和用藥過(guò)程中患者的恐懼，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。我科有2例發(fā)生堵塞，經(jīng)以上方法處理后導(dǎo)管通暢。其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。同時(shí)還減少了患者反復(fù)穿刺