【正文】 ioplasty and stenting, CAS〕 ? 禁忌證 ? 無(wú)絕對(duì)禁忌證 ? 相對(duì)禁忌證：狹窄病變跨越椎動(dòng)脈開(kāi)口、嚴(yán)重的血管迂曲及狹窄局部或鄰近合并有動(dòng)脈瘤者 第四節(jié) 臨床應(yīng)用 第六十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)?？梢杂心X缺血或上肢缺血病癥。 一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù) ? 鎖骨下動(dòng)脈狹窄成形術(shù) ? 〔 Carotid Angioplasty and Stenting, CAS〕 ? 適應(yīng)證 ? 有鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的上肢缺血病癥 ? 有鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征〔subclavian steal syndrome，SSS〕的臨床表現(xiàn) ? 鎖骨下動(dòng)脈狹窄大于 70% 第四節(jié) 臨床應(yīng)用 第六十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 ? 心動(dòng)過(guò)緩和低血壓 ? 一旦迷走神經(jīng)反射引起心率減慢和血壓降低，應(yīng)立即給以阿托品抵抗，嚴(yán)重低血壓給以多巴胺等維持有效血壓。 一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù) ? 頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù) ? 〔 Carotid Angioplasty and Stenting, CAS〕 ? 療效評(píng)價(jià) ? CAS技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為： ? ①殘存狹窄小于 30% ? ②跨狹窄段壓差小于 10mmHg 〔 〕 ? ③臨床病癥減輕或消失 ? ④無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生 第四節(jié) 臨床應(yīng)用 第六十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 ? 在進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架前預(yù)先準(zhǔn)備阿托品 1mg，并抽入注射器備用。 一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù) ? 頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù) ? 〔 Carotid Angioplasty and Stenting, CAS〕 ? 圍術(shù)期和支架后的藥物治療 ? 圍術(shù)期血壓的控制 ? 多主張使用尼莫通緩慢降壓，也可使用其它藥物。 頸動(dòng)脈狹窄治療中 第四節(jié) 臨床應(yīng)用 第六十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 第六十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 ? 對(duì)于重度狹窄〔 70%以上〕，通常采用先預(yù)擴(kuò)張技術(shù)，即使用 5～ 6mm直徑球囊對(duì)狹窄病變先進(jìn)行有效的擴(kuò)張后再植入支架。 ?栓子保護(hù)裝置〔 EPD〕 第四節(jié) 臨床應(yīng)用 第五十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù) ? 頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù) ? 〔 Carotid Angioplasty and Stenting, CAS〕 ? 禁忌證 ? 嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾患 ? 頸動(dòng)脈閉塞性病變 ? 伴有顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤 ? 3個(gè)月內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血或 4周內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重腦中風(fēng)者 ? 嚴(yán)重心肝腎功能障礙等血管造影禁忌者 第四節(jié) 臨床應(yīng)用 第五十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 第五十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 ， 10月小布什已從這次可怕的醫(yī)療經(jīng)歷 “很聰明地復(fù)原〞。離開(kāi)醫(yī)院時(shí)，克林頓向等候在外的記者微笑揮手致意，并說(shuō) “謝謝，朋友們〞?？肆诸D助手11日向媒體發(fā)表聲明說(shuō)，心臟病專家在對(duì)克林頓進(jìn)行診斷后在他的心血管內(nèi)植入了兩個(gè)支架，手術(shù)進(jìn)行得很順利。 三維冠脈支架動(dòng)畫(huà) 第五十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用 直接冠狀動(dòng)脈介入治療〔 PCI〕 第五十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 ? 〔 3〕切割球囊技術(shù) ? 原理是在球囊外表安裝數(shù)個(gè)銳利刀片，球囊充盈時(shí)刀片對(duì)血管壁實(shí)施有限度的切割。通過(guò)該冰凍球囊對(duì)血管平滑肌和內(nèi)膜組織造成低溫?fù)p傷，抑制其增值和遷移能力。 第 三 節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)后再狹窄 第四十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 二、血管再狹窄的防治 ? 新生內(nèi)膜過(guò)度增殖的防治 ? 對(duì)于其防治主要集中在以下方面： ? 〔 1〕藥物洗脫支架 ? 雷帕霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，能夠有效地阻止細(xì)胞因子轉(zhuǎn)移以及抑制組織增生、阻止平滑肌細(xì)胞的增殖。另一種方法是開(kāi)展高分子涂層血管支架來(lái)克服無(wú)機(jī)涂層的缺點(diǎn) ,包括生物穩(wěn)定性的高分子和生物可降解的高分子材料。 二、血管再狹窄的防治 ? 血栓形成的防治 ? 系統(tǒng)抗血小板和抗凝藥物的應(yīng)用 ? 血管擴(kuò)張術(shù)前〔至少 3～ 5天〕開(kāi)始口服抗血小板藥物，連續(xù)使用直至術(shù)后至少 6～ 12個(gè)月，可以非常有效地降低血管再狹窄的發(fā)生率。一是系統(tǒng)服用抗血小板聚集的藥物，二是制作抗凝血功能的血管支架。 第 三 節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)后再狹窄 第四十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 一、血管再狹窄的機(jī)制 ? 包括血管壁的彈性回縮、血管壁的重構(gòu)、損傷部位的血栓形成、平滑肌細(xì)胞的增殖、遷移和過(guò)度增殖 ,后兩個(gè)過(guò)程導(dǎo)致新生內(nèi)膜的形成。 再狹窄是指在血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張或支架植入后的一定時(shí)間內(nèi)，血管腔內(nèi)徑逐漸縮小到達(dá)一定程度〔通常指 50%以上〕并最終引起血流動(dòng)力學(xué)改變。 第三節(jié) 血管腔內(nèi)成形術(shù)后再狹窄 第四十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 第四十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 支架植入成功的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)主要包括： ①支架后狹窄部位與正常血管直徑比較，剩余狹窄不超過(guò) 10%； ②跨狹窄動(dòng)脈收縮壓力差不超過(guò)10mmHg； ③沒(méi)有急性血栓形成。 二、血管支架置入術(shù) 〔 stenting〕 〔二〕操作技術(shù) 確定支架位置是否適宜，血流是否通暢。而且釋放速度不宜過(guò)快，以便發(fā)現(xiàn)位置不理想還可以稍微調(diào)整。 支架植入本卷須知： 定位要準(zhǔn)確，也就是在釋放前結(jié)合路經(jīng)圖或參考圖像仔細(xì)觀察確定是預(yù)想部位，釋放前還要再次做動(dòng)態(tài)血管造影進(jìn)一步確定位置無(wú)誤后釋放。 第 二 節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法 第三十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 第三十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 1988 年 帕爾馬斯 Palmaz 等應(yīng)用 自制的支架來(lái)防治髂動(dòng)脈狹窄 獲得成功。 回憶歷史 在 多特 Dotter 進(jìn)行血管成形以后，為了防止擴(kuò)張后的再狹窄，他在 1969 年開(kāi)始了置入不銹鋼血管內(nèi)支架的研究，但由于當(dāng)時(shí)的支架結(jié)構(gòu)粗糙、體積大和植入困難而失敗。 主要應(yīng)用在單純球囊擴(kuò)張成功率低或再狹窄率高的血管病變部位。 二、血管支架置入術(shù) 是指直接應(yīng)用各種支架植入血管狹窄部位，或先經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張后再植入支架治療血管狹窄的技術(shù)。 對(duì)已有高血壓患者應(yīng)給以口服降壓藥物。 第 二 節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法 第三十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)〔 PTA〕 〔三〕圍術(shù)期的藥物應(yīng)用 通常對(duì)于凝血功能正常的患者， 在血管擴(kuò)張治療手術(shù)開(kāi)始時(shí)，先靜脈注射肝素。 防治比照劑腎病最為主要的手段就是術(shù)前的充分水化、擴(kuò)容。 第 二 節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法 第三十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 成人常用劑量阿斯匹林 100mg/日， 濾吡咯雷 75mg/日。 第 二 節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法 第三十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 第 二 節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法 第三十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 造影證實(shí) PTA效果滿意后再撤出導(dǎo)絲。 第 二 節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法 第二十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 擴(kuò)張過(guò)程應(yīng)使用壓力泵， 原那么上緩慢加壓直至狹窄導(dǎo)致的球囊凹陷完全消失。 第 二 節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法 第二十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)。 一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)〔 PTA〕 〔二〕介入操作根本技術(shù) 在進(jìn)行球囊血管擴(kuò)張之前必須對(duì)靶血管進(jìn)行造影。 ②股動(dòng)脈順行穿刺 ③撓動(dòng)脈穿刺 ④股靜脈和頸內(nèi)靜脈入路 ⑤經(jīng)皮肝穿入路 主要用于布 加綜合征肝靜脈完全閉塞的血管開(kāi)