【正文】 施干預(yù)和改進，促進臨床合理用藥。 （三）醫(yī)院因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)處理。 五、監(jiān)督管理 （一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個考核周期內(nèi) 5 次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴重損害的，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)定給 予相應(yīng)處罰。 （三）醫(yī)院將每年度處方點評匯總結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人 員績效考核和年度考核指標，按匯總結(jié)果排序后三名依次扣科室獎金 600 元、 400 元、 200 元。根據(jù)兩 項點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì) 第 12 頁 共 26 頁 量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。 四、點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進 （一）為進一步掌握醫(yī)院處方質(zhì)量信息，醫(yī)務(wù)科每年度可組織一次大樣本的處方點評。 （ 2）用藥不適宜處方的范圍 ① 適應(yīng)證不適宜的； ② 遴選的藥品不適宜的； ③ 藥品劑型或給藥途徑不適宜的； ④ 無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的； ⑤ 用法、用量不適宜 的； ⑥ 聯(lián)合用藥不適宜的； ⑦ 重復(fù)給藥的； ⑧ 有配伍禁忌或者不良相互作用的； ⑨ 其它用藥不適宜情況的。不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。 （三）點評結(jié)果 處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。 專項處方點評 根據(jù)醫(yī)院藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，每年進行 12 次特定藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥）使用情況進行點評。點 評結(jié)果填寫《處方點評工作表》（附表 1）。 第 9 頁 共 26 頁 三、處方點評的實施 點評小組每月按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷，門急診處方的抽樣率不少于總處方量的 1‰ ，且每月點評處方絕對數(shù)不少于 100 張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不少于 1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不少于 30 份。 （三）藥劑科成立處方點評工作小組（見醫(yī)院下發(fā)文件），負責(zé)處方點評的具體工作。 二、加強組織管理 （一）醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同組織實施。醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、醫(yī)院制定的《處方管理檢查實施辦法》、《處方點評制度》，結(jié)合醫(yī)院以往處方點評工作中遇到的實際問題，制定本細則。 第九條藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預(yù)的，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，將依法給予相應(yīng)處罰。 第七條將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人 員績效考核和年度考核指標，建立健全相關(guān)的獎懲制度。 第五條有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方： ； ； 第 7 頁 共 26 頁 ； 2 種以上藥理作用相同藥物的。 （十五）中藥飲片處方藥物未按照 “ 君、臣、佐、使 ” 的順序排列，或未按要求標注藥 物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。 第二條不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常 第 5 頁 共 26 頁 處方。 藥劑人員未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、用藥交待或?qū)Σ缓侠硖幏竭M行有效干預(yù)的，全院通報批評，對患者造成嚴重損害的，依法給予相應(yīng)處罰。 質(zhì)控辦根據(jù)處方點評結(jié)果按照質(zhì)量考核標準對責(zé)任人進行處罰，并與責(zé)任人的績效考核、年度考核、技術(shù)職務(wù)評聘掛鉤。 第 3 頁 共 26 頁 醫(yī)院處方點評工作小組應(yīng)用隨機方法抽取處方，按照《處方點評工作表》對門急診處方進行點評；病房用藥醫(yī)囑點評應(yīng)以患者住院病 1 2）、遴選的藥品不適宜的； 3）、藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 4）、無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的； 5）、用法、用量不適宜的； 6）、聯(lián)合用藥不適宜的； 7）、重復(fù)給藥的； 8）、有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9）、其它用藥不適宜情況的； 有下列情況之一的，為超常處方： 1）、無適應(yīng)證用藥； 2）、無正當(dāng)理由開具高價藥的； 3）、無正當(dāng)理由超說明書用藥的； 4）、無 正當(dāng)理由為同一患者同時開具 2 種以上藥理作用相同藥物的； 四、點評結(jié)果的應(yīng)用 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦對處方點評工作小組提交的點評結(jié)果進行審核，由質(zhì)控辦發(fā)布處方點評結(jié)果，通報不合理處方，發(fā)現(xiàn)可 第 4 頁 共 26 頁 能造成患者損害的，應(yīng)立即采取措施，防止損害的發(fā)生。 藥劑科應(yīng)會同醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦確定具體處方抽樣方法和抽樣率。 第 1 頁 共 26 頁 醫(yī)院處方點評管理實施細則 為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，結(jié)合我院工作實際，特制定如下實施細則。 一、組織領(lǐng)導(dǎo) 成立醫(yī)院處方點評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)處方點評工作的組織實施；成立處方點評專家組，負責(zé)處方點評工作的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)；成立處方點評工作小組，負責(zé)處方點評的具體工作， 處方點評工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：陳 光 副組長：張 鐸、裴麗茹、劉 文 成 員：劉艷芳、李秀萍、賈雪嶺、周雅芝 處方點評