【正文】 門診處方 30 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷未能及時完成，入院 3 天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院 7 天無出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。 部分輸液處方未進行分組。 部分處方用藥與診斷不符。 部分病歷護理記錄單未能及時填寫。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認； 科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字；無資質(zhì)醫(yī)生書寫的病歷無帶教醫(yī) 第 21 頁 共 33 頁 生簽字。 部分處方出現(xiàn)重復(fù)用藥，如格列齊特與消渴丸合用 10 月份病歷、處方檢查 第 20 頁 共 33 頁 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 唐澤川時 間： 2024 年 10 月 23 日 內(nèi) 容：抽查在院病歷 5 份 出院病歷 5 份 門診處方 30 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷未能及時完成，入院 3 天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院 7 天無出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。 部分輸液處方未進行分組。 部分處方用藥與診斷不符。 部分病歷護理記錄單未能及時填寫。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字。 9 月份病歷、處方檢查 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 唐澤川時 間： 2024 年 9 月 20 日 內(nèi) 容：抽查在院病歷 10 份 第 19 頁 共 33 頁 門診 處方 30 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時完成，入院 3 天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。 部分處方字跡潦草。 一張?zhí)幏匠^ 5 種藥物。 處方： 2 聯(lián)抗生素使用過于頻繁。 第 18 頁 共 33 頁 部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。 檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標記。 第 17 頁 共 33 頁 部分處方用藥劑量過大，超劑量用藥。 部分輸液處方未進行分組。 部分處方用藥與診斷不符。 部分病歷護理記錄單未能及時填寫。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字。 7 月份病歷、處方檢查 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 第 16 頁 共 33 頁 蔣成元 唐澤川時 間： 2024 年 7 月 28 日 內(nèi) 容：抽查在院 病歷 5 份 門診處方 30 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時完成。 糖皮質(zhì)激素使用頻繁。 部分輸液處方未進行分組。 部分處方用藥與診斷不符。 部分病歷護理記錄單未能及時填寫。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字。 6 月份病歷、處方檢查 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 劉勇時 間： 2024 年 6 月 27 日 內(nèi) 容：抽查在院病歷 5 份 門診處方 30 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時完成；兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫，無喂養(yǎng)史及預(yù)防接種史。 糖皮質(zhì)激素使用頻繁。 部分輸液處方未進行分組。 第 14 頁 共 33 頁 部分處方用藥與診斷不符。 入院談話記錄無患者簽字或空白。 藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。 檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標記。 糖皮質(zhì)激素使用頻繁。 部分處方字跡潦草。 一張?zhí)幏匠^ 5 種藥物。 處方 ： 2 聯(lián)抗生素使用過于頻繁。 無抗生素應(yīng)用指針使用抗生素。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認。 4 月份病歷、處方檢查 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 唐澤川時 間： 2024 年 4 月 23 日 內(nèi) 第 12 頁 共 33 頁 容：抽查在院病歷 5 份 門診處方 50 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時完成，兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫。 部分處方字跡潦草。 一張?zhí)幏匠^ 5 種藥物。 處方： 2 聯(lián)抗生素使用過于頻繁。 無抗生素應(yīng)用指針 使用抗生素。 第 11 頁 共 33 頁 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認。 3 月份病歷、處方檢查 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 劉勇時 間： 2024 年 3 月 28 日 內(nèi) 容：抽查在院病歷 5 份 門診處方 50 張發(fā)現(xiàn)問題匯總： 病歷： 部分病歷病程記錄未能及時完成，兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫。 部分輸液處方未進行分組。 第 10 頁 共 33 頁 部分處方用藥與診斷不符。 入院談話記錄無患者簽字。 藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。 檢查單能及時粘貼，但缺化驗單異常結(jié)果的分析。 部分輸液處方未進行分組。 部分處方用藥與診斷不符。 醫(yī)囑及