【正文】 3 25 (P=.05) GREACE Atorvastatin 51 58 (P.0001) HPS Simvastatin 24 12 (P.05) 他汀類藥物 （ mg ） 脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變 阿托 伐 辛伐 洛伐 普伐 氟 伐 TC LDLC HDLC TG … 10 20 40 80 10 20 40 80 … 20 40 80 … … 20 40 … … … 40 80 … … … 22% 27% 48% 1015% 27% 34% 48% 1020% 32% 41% 48% 1525% 37% 48% 48% 2030% 42% 55% 48% 2535% 他汀類藥物 劑量 使 LDLC下降達(dá) 40% Circulation, 2023。 在 UKPDS 中 LDLC 是糖尿病患者最強(qiáng)的冠心病危險(xiǎn)預(yù)測因子 高危 (High risk)人群： 危險(xiǎn)分層 ——高危人群 冠心病等危癥 ? 心肌梗死 ? 不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛 ? PTCA/CABG史 ? 有臨床顯著缺血證據(jù) 冠心病 ? 非冠脈粥樣硬化疾病 (周圍動(dòng)脈病， PAD) ? 腹主動(dòng)脈瘤 ? 頸動(dòng)脈病，包括 TIA和卒中 ? 糖尿病 ? 2個(gè)以上危險(xiǎn)因素 ? 10 年危險(xiǎn) 20% NCEP Report. Circulation. 2023:110。316:823828. 這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中通過降低 LDLC來減少 CHD危險(xiǎn)。 尿常規(guī)及肝腎功能均正常 。 BMI:， 腰圍： 85cm， 臀圍： 90cm。16:716730. 標(biāo)準(zhǔn)治療 vs 一般治療 ? Structured care (N=80) – 2monthly follow up by nurse ? BP, BW, pliance – 4monthly follow up by doctor ? BP, BW, HbA1c – yearly assessment ? eye, feet, lipid, UAE, RFT, HbA1c ? Usual care (N=80) – 46 monthly follow up by doctor – protocol remended – adherence uncertain (patient and doctor) So WY et al Am J Managed Care 2023 治療達(dá)標(biāo)及依從治療明顯提高生存率 50607080901000 50 100m o n t h sStructured care Usual care 2 groups of Type 2 diabetic, hypertensive patients Matched for age, sex and disease duration (80 per group) So WY et al Am J Managed Care 2023 ?女性 ， 55歲 ， 糖尿病史 2年 ， 高血壓 2年；吸煙；否認(rèn)糖尿病和 CHD家族史 。772779。23(suppl 1):S57S60?？煽紤]藥物治療 ) 中等風(fēng)險(xiǎn)： 2＋危險(xiǎn)因素（ 10年風(fēng)險(xiǎn) 10%） 130mg/dL ?130mg/dL ?160mg/dL 低危： 0－ 1危險(xiǎn)因素 160mg/dL ?160mg/dL ?190mg/dL (160190mg/dL；可考慮藥物治療 ) MI = myocardial infarction. * These patients had no prior MI at baseline. Haffner et al. N Engl J Med. 1998。110:227239. 風(fēng)險(xiǎn)類別 LDLC目標(biāo) 開始 TLC 考慮藥物治療 高危： HD或 CHD等危癥（ 10年風(fēng)險(xiǎn) 20%） 100mg/dL (可選目標(biāo)：70mg/dL) ?100mg/dL ?100mg/dL (100mg/dL。 348: 383–93. *主要復(fù)合終點(diǎn) :心血管疾病致死 , 非致死性 MI, CABG, 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 ,非致死性卒中 ,外周動(dòng)脈粥樣硬化病變施行切斷術(shù)或其他外科手術(shù) n 常規(guī)組 80 72 70 63 59 50 44 42 13 強(qiáng)化組 80 78 74 71 66 63 61 59 19 Steno2：對 大血管并發(fā)癥 的治療效果 常規(guī)治療 主要復(fù)合終點(diǎn)* (%) 隨訪月數(shù) 0 60 50 40 30 20 0 10 12 24 36 48 60 72 84 96 強(qiáng)化治療 ~50% 下降 強(qiáng)化干預(yù)治療組相比常規(guī)治療組隨訪 64 62 60 58 56 54 52 50 48 心血管事件 糖尿病腎病 視網(wǎng)膜病變 自主神經(jīng)功能不全 Gaede P et al. N Engl J Med. 2023。 348: 383–93. 糖基化 血紅蛋白 % 患者平均年達(dá)到強(qiáng)化治療目標(biāo) (%) 膽固醇 175 mg/dl ( mmol/l) 甘油三酯 150 mg/dl ( mmol/l) 收縮壓 130 mmHg 舒張壓 80 mmHg p = p p = p = p = N Engl J Med 2023。服藥前后測 定 HDLC和 ApoA1的代謝狀況。101:57 他汀類藥物 （ mg ） 脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變 阿托 伐 辛伐 洛伐 普伐 氟 伐 TC LDLC HDLC TG … 10 20 40 80 10 20 40 80 … 20 40 80 … … 20 40 … … … 40 80 … … … 22% 27% 48% 1015% 27% 34% 48% 1020% 32% 41% 48% 1525% 37% 48% 48% 2030% 42% 55% 48% 2535% HDL抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展 黏附分子 單核細(xì)胞 內(nèi)膜 血管腔 內(nèi)皮細(xì)胞 LDL LDL MCP1 巨噬細(xì)胞 細(xì)胞因子 泡沫細(xì)胞 HDL 促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn) 被修飾的 LDL HDL抑制 LDL的氧化 HDL抑制黏附因子的表達(dá) LDL CM VLDL HDL 等效 LDLC劑量的辛伐他汀與阿托伐他汀 : HDLC與 Apo AI * : p。361:20232023. 給予辛伐他汀治療對 5年內(nèi)發(fā)生首次主要心血管事件比例的絕對效果 內(nèi)容介紹 ? 冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn) ? 2型糖尿病患者血脂特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素 ? 冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù) ? 冠心病合并糖尿病患者的治療策略 ADA糖尿病治療指南 (2023) 糖尿病患者合并 CHD ? 生活方式改變有利于患者血脂指標(biāo)的改善 (A) ? 對 40歲以上成人，無論治療前 LDLC的水平如何，他汀治療應(yīng)減低 LDLC達(dá) 3040％ (A) ? 使用大劑量他汀使患者的 LDLC達(dá)到 70mg/dl是可選目標(biāo) (B) ? TG150mg/dl。361:20232023. 22% Risk ratio and 95% CI 血管事件 舒降之 (10,296) 安慰劑 (10,267) 主要冠脈事件 898 (%) 1212 (%) 糖尿病 279 (%) 377 (%) 非糖尿病 619 (%) 835 (%) 中風(fēng) 444 (%) 585 (%) 糖尿病 149 (%) 193 (%) 非糖尿病 295 (%) 392 (%) 血管再通 939 (%) 1205 (%) 糖尿病 260 (%) 309 (%) 非糖尿病 679 (%) 896 (%) 主要血管事件 2033 (%) 2585 (%) 糖尿病 601 (%) 748 (%) 非糖尿病 1432 (%) 1837 (%) HPS糖尿病亞組的血管事件 他汀 更好 安慰劑 更好 Lancet 2023。 Hear