護(hù)理安全質(zhì)量監(jiān)控與管理培訓(xùn)課件-文庫吧資料
2025-03-08 16:22本頁面
【正文】 2023年 3月 21日，一位死于札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院的患者的死因已被查明?？伤e將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔 2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護(hù)士于 3月 4日 23點(diǎn)才解明原因。 (簡化流程 ) 24 ? 案例 6： 2023年 3月 2日 20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系 統(tǒng)疾患的 17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。 23 案例 4： 2023年 2月 16日 13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位 69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進(jìn)行。 22 ? 案例 3： 某科室應(yīng)急預(yù)案 在某科室，護(hù)士長提供很多個性預(yù)案，其中停水、停電等預(yù)案，制定的內(nèi)容很具體，但當(dāng)突然停電、停水時，護(hù)士就不知所措。 ? 項目實施的審批資料。 ? 項目的計劃、方案、實施記錄。 21 ? 案例 2： 某醫(yī)院護(hù)理資料反映：兩年來開展 PICC23例。 ④操作程序不了解，配合過程混亂。 ②護(hù)士不熟悉鏡片安裝（無法檢查燈是否亮，燈的螺旋是否擰緊）。 ① 物品沒有定位放置。 管理制度不健全 :有制度不執(zhí)行 業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位 :不注重崗前培訓(xùn) 設(shè)備物資管理不善 :不執(zhí)行“五常法”管理 管理監(jiān)督不得力 :流于形式 18 其他方面 流程不合理，工作繁雜貴重藥品靜滴（靜滴白蛋白） ? 入院病人接診（綠色通道 ? 個性預(yù)案待補(bǔ)充 ? 護(hù)士對預(yù)案不熟悉 19 病人及社會方面的因素 病人期望值過高 病人價值觀的改變和提高 社會因素 患者的違醫(yī)行為：主要指治療護(hù)理過程中，由于患者不遵守醫(yī)療行為造成的安全問題。鼻飼液溫度不掌握 護(hù)理記錄存在問題 15 醫(yī)源性因素：主要指護(hù)理人員言語、行為不當(dāng)或過失、用藥時藥物配備不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)，設(shè)備、設(shè)施使用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結(jié)果 服務(wù)滯后（不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護(hù)患糾紛） 16 設(shè)備設(shè)施 ●環(huán)境與衛(wèi)生學(xué)因素：一般安全管理防火、防爆、防盜、防毒、防自然災(zāi)害和重大意外事故等方面；對護(hù)理安全有直接影響的主要因素包括：醫(yī)院內(nèi)污染、環(huán)境污染、食品污染。 專業(yè)知識缺乏 （ 對專科用藥作用、副作用、危害認(rèn)識不足，用錯藥。 ?個性預(yù)案待補(bǔ)充 ?護(hù)理新項目無操作規(guī)程 ?護(hù)士對預(yù)案不熟悉 13 影響 重點(diǎn)部門 護(hù)理安全的主要因素 人員因素： 主要指由于護(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。 ?新技術(shù)準(zhǔn)入、安全、評價不完善。 ?安全管理制度不全，落實不到位。 9 日本護(hù)理安全管理新觀點(diǎn) 護(hù)理經(jīng)驗技術(shù)化 SHEL模式對安全防范作用 S：護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力 H：護(hù)理工作場所 E：臨床環(huán)境 L：
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