【正文】 病人 觀 察 記錄 不得分。未及 時(shí)書(shū) 寫(xiě)手 術(shù)記錄 不得分，由第一助手 書(shū) 寫(xiě)，主刀未 簽 名每次扣 1分發(fā)現(xiàn) 1例切口感染扣 1分； 發(fā)現(xiàn) 非正常并 發(fā) 癥的 發(fā) 生不得分二、醫(yī)療質(zhì)量二、醫(yī)療質(zhì)量 (5) 考核內(nèi)容 分值 扣分原因（十） 預(yù) 防投 訴 、 糾紛發(fā) 生 熱 情服 務(wù) 病人，增 強(qiáng)責(zé) 任心，使命感，最大限度防止醫(yī) 療 投 訴糾紛10發(fā) 生 1例投 訴 扣 1分， 1例 糾紛視 情 節(jié) 扣 12分（十一）無(wú)差 錯(cuò) 事故 發(fā)生 20發(fā) 生 1例 責(zé) 任事故減 20分，技術(shù) 事故減 15分， 責(zé) 任性大差錯(cuò) 減 10分，一般差 錯(cuò) 減 5分。③ 術(shù) 中 發(fā)現(xiàn) 意外 難 點(diǎn)或疑點(diǎn) 時(shí) ，必 須 立即 報(bào)請(qǐng) 上 級(jí) 醫(yī) 師3. 術(shù) 后① 24小 時(shí) 內(nèi)由 術(shù) 者（或第一助手） 書(shū) 寫(xiě)手 術(shù)記錄② 嚴(yán) 密 觀 察病情 變 化，最大限度防止切口感染及并 發(fā) 癥的 發(fā) 生(10)(10)跨越 級(jí) 手 術(shù) 者，每例扣 1分因手 術(shù) 操作不當(dāng)，造成不 應(yīng) 有的 組織損傷 、異常失血、瘺管、 竇 道形成、切口破裂等不得分。30(10)告知 書(shū) 缺 項(xiàng) 或不完善，每例扣 ，缺各 級(jí)簽 名每例扣 ，缺告知 書(shū)一 項(xiàng) 不得分術(shù) 前 討論 流于形式或不完整，每例扣1分，缺 術(shù) 前 討論 不得分2. 術(shù) 中① 術(shù) 者 資歷 必 須 符合 衛(wèi) 生 廳 “手 術(shù) 分 類(lèi) ”級(jí)別 。二、醫(yī)療質(zhì)量二、醫(yī)療質(zhì)量 (3) 考核內(nèi)容 分值 扣分原因（六） 單 病種 質(zhì) 量 按 衛(wèi) 生部 《 病種 質(zhì) 量控制 標(biāo) 準(zhǔn) 》 實(shí) 施管理30檢查 所有病種 質(zhì) 量病例，按相關(guān) 標(biāo) 準(zhǔn)及指 標(biāo)規(guī) 定考核扣分（七） 臨 床路徑 質(zhì) 量30每月 對(duì) 所有已 實(shí) 施 臨 床路徑的病例 進(jìn) 行考核， 發(fā)現(xiàn) 未按路徑表 執(zhí) 行者 1例扣 ，每個(gè)路徑病種平均 費(fèi) 用較 上月上升者，每增加 5%扣 1分。并 發(fā) 癥 發(fā) 生率 ≤2%， 發(fā) 生 1例扣 1分；超 過(guò)2%，每上升 1%扣 1分（五） 臨 床用 藥質(zhì) 量1. 貫徹 落 實(shí) 《 抗菌 藥物 臨 床 應(yīng) 用指 導(dǎo) 原 則》 ， 堅(jiān) 持抗菌 藥 物分級(jí) 使用，并在病 歷 中有 記錄2. 麻醉、精神 藥 品按衛(wèi) 生 廳規(guī) 定使用15(10)(5)抽 查 使用抗菌 藥 物病例，從用 藥 的適 應(yīng)癥、 選藥 、 給藥時(shí)間 、 療 程、用 藥劑量、毒副反 應(yīng) 溶 酶 適 應(yīng) 性等， 檢查 用 藥合理性， 發(fā)現(xiàn) 1例不合格用 藥 者扣 ， 發(fā)現(xiàn) 1例越 級(jí) 使用者扣 ，用 藥 、改 藥 、副作用無(wú) 記錄 每例扣 。 份，優(yōu) 良率下降 1%扣 1分， 1份 Ⅲ 級(jí) 病 歷扣 ， 1分 Ⅳ 級(jí) 病 歷 扣 2分， 1份Ⅴ 級(jí) 病 歷 扣 5分（二）三 級(jí)查 房 質(zhì) 量 實(shí) 行三 級(jí) 醫(yī) 師負(fù)責(zé) 制，主任教授每周 查 房，主治醫(yī) 師 每天 查 房，住院醫(yī) 師 早晚 查 房， 對(duì) 危重病人隨 時(shí) 巡 視10不定期抽 查 病 歷查 房情況缺 1次 查 房扣1分，上 級(jí) 醫(yī) 師查 房無(wú)指 導(dǎo) 性意 見(jiàn)扣 ，缺每周科室大 查 房不得分（三）會(huì) 診質(zhì) 量 邀 診 及 應(yīng)診 科室必 須 按照 衛(wèi) 生 廳規(guī) 定的 時(shí)間 及要求 執(zhí) 行10查 申 請(qǐng)單 及會(huì) 診單 不合格 1例扣 1分，會(huì) 診 科室會(huì) 診 不及 時(shí) 1例扣 二、醫(yī)療質(zhì)量二、醫(yī)療質(zhì)量 (2) 考核內(nèi)容 分值 扣分原因（四）有 創(chuàng) 性 診療 操作質(zhì) 量 有 創(chuàng) 性 診療 操作必 須嚴(yán) 格按 規(guī) 定 執(zhí) 行并 詳細(xì) 填寫(xiě) 記錄單15發(fā)現(xiàn) 操作者無(wú)湘雅醫(yī)院相關(guān)技 術(shù) 準(zhǔn)入 許 可證 不得分。因此醫(yī)院的考核執(zhí)行團(tuán)體尤其要得到領(lǐng)導(dǎo)班子的重視和支持 ,否則會(huì)只是一句空話(huà)或假話(huà)。 《 通報(bào) 》 直接在 OA質(zhì)管辦專(zhuān)欄掛出，由質(zhì)管辦通過(guò) OA檢查各科室學(xué)習(xí)情況并通報(bào)。下設(shè)各委員會(huì)每季度召開(kāi)工作會(huì)議，主要檢查工作計(jì)劃與制度的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)整并作為議題提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核通過(guò)。，對(duì)全院質(zhì)量與安全工作及各下設(shè)委員會(huì)提交的議題進(jìn)行分析評(píng)價(jià)、對(duì)改進(jìn)方案審核并形成決議、監(jiān)督計(jì)劃執(zhí)行的效果。，保證信息的有效溝通。，審定醫(yī)院年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)和工作計(jì)劃，及時(shí)研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問(wèn)題，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。，并監(jiān)督實(shí)施。委員會(huì)職責(zé)委員會(huì)職責(zé)，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量與安全管理工作的指導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)。主要職責(zé)在委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)全院所有科室和部門(mén)進(jìn)行目標(biāo)管理，完善考核方法，充分發(fā)揮協(xié)調(diào)、反饋、控制、監(jiān)督、推廣作用，促進(jìn)各項(xiàng)工作的落實(shí)和持續(xù)改進(jìn)；對(duì)醫(yī)院全面質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究與分析；強(qiáng)化內(nèi)部質(zhì)量體系自檢與監(jiān)督。： 成立由院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的 “ 質(zhì)量與安全管理委員會(huì) ” ，履行委員會(huì)職責(zé)。關(guān)鍵： 加強(qiáng)質(zhì)量教育，明確工作職責(zé)，制定規(guī)章制度、工作程序、技術(shù)規(guī)程、落實(shí)各級(jí)人員的質(zhì)量任務(wù)。： 自我管理和相互監(jiān)督相結(jié)合。醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下屬的二級(jí)委員會(huì)，負(fù)責(zé)每月對(duì)各個(gè)系統(tǒng)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面質(zhì)量管理控制工作檢查，以提高各項(xiàng)工作質(zhì)量的事前控制和事中控制的執(zhí)行力。院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視質(zhì)量及質(zhì)量管理，采取了一系列措施 :? 政治思想教育與質(zhì)量意識(shí)教育緊密結(jié)合：? 高年資住院醫(yī)師輪質(zhì)控制度；? 新上崗人員質(zhì)控培訓(xùn)；? 進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師質(zhì)控培訓(xùn)；? 將經(jīng)濟(jì)收入與質(zhì)量考核緊密結(jié)合；? 將醫(yī)師晉級(jí)與質(zhì)量業(yè)績(jī)緊密結(jié)合。思想體系思想體系? “質(zhì)量是醫(yī)院的生命 ” 。（ 2）醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)：包括基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、工人標(biāo)準(zhǔn)、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。（ 5）減少浪費(fèi)，節(jié)約人力物力的重要手段。（ 3）醫(yī)院質(zhì)量管理的核心。醫(yī)院質(zhì)量管理方法醫(yī)院質(zhì)量管理方法（ 1）建立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最佳秩序。(4)協(xié)調(diào)的原則。(2)標(biāo)準(zhǔn)化和非標(biāo)準(zhǔn)相互轉(zhuǎn)換的原則。標(biāo)準(zhǔn)化：在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、科學(xué)和管理的社會(huì)實(shí)踐中，對(duì)重復(fù)性事物和概念通過(guò)制定、發(fā)布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會(huì)效益。醫(yī)院質(zhì)量管理方法醫(yī)院質(zhì)量管理方法（三）醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理：標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)重復(fù)性事物和概念所做的統(tǒng)一規(guī)定。醫(yī)院質(zhì)量管理方法醫(yī)院質(zhì)量管理方法（一） PDCA循環(huán)的四個(gè)階段 是質(zhì)量管理的核心思想，分為計(jì)劃、實(shí)施、檢查和總結(jié)。制定完善的檢查制度，定期對(duì)科室工作質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施。醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則、任務(wù)和要求醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則、任務(wù)和要求要求：，增強(qiáng)全體人員質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量管理隊(duì)伍建設(shè)，明確管理職責(zé)，落實(shí)管理措施，健全檢查辦法。醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則、任務(wù)和要求醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則、任務(wù)和要求任務(wù)：。體現(xiàn)了質(zhì)量管理的基本思路，反映出管理理論的精髓。全面質(zhì)量管理的思想 強(qiáng)調(diào)質(zhì)量第一、用戶(hù)第一，一切以預(yù)防為主，用數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)，按 PDCA循環(huán)辦事。，而應(yīng)該樹(shù)立質(zhì)量和質(zhì)量管理永無(wú)止境的信念。，也必須重視 服務(wù)質(zhì)量 和 降低醫(yī)療質(zhì)量成本 ，通過(guò)提升醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量來(lái)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。、各部門(mén)管理者承擔(dān)各自相應(yīng)的質(zhì)量管理職責(zé)。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的意義：早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早控制、減少損失，換取最好質(zhì)量結(jié)果環(huán)節(jié)質(zhì)量是終末質(zhì)量的保證！結(jié)果：終末質(zhì)量結(jié)果：終末質(zhì)量病歷重視病歷質(zhì)量質(zhì)量數(shù)據(jù)的重要來(lái)源對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的理解對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的理解，作為與經(jīng)營(yíng)管理、醫(yī)療管理、科教管理同等重要的獨(dú)立管理專(zhuān)業(yè)。 突出現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查： 。評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)質(zhì)量的意義評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)質(zhì)量的意義評(píng)價(jià)人員、技術(shù)、物質(zhì)設(shè)備、規(guī)章制度和時(shí)間效率是對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的間接評(píng)價(jià)。如：三級(jí)查房、診斷確診、手術(shù)時(shí)間、服藥時(shí)間、輸液速度、發(fā)報(bào)告時(shí)限、會(huì)診時(shí)限、綠色通道