心房顫動診斷治療新-文庫吧資料
2025-02-19 13:50本頁面
【正文】 顫患者首選。對有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。在心力衰竭未得到控制的患者， β受體阻滯劑要慎用。這些藥物包括 β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、洋地黃類和某些抗心律失常藥物?？刂频臉?biāo)準(zhǔn)是靜息時心室率 60～80 次 /min，而運(yùn)動時 90～115 次 /min。 ? 控制心室率的缺點是：①由于心室率不規(guī)則，不少患者仍有癥狀；②達(dá)不到竇性心律的血流動力學(xué)效果；③控制心室率的藥物有時可致嚴(yán)重心動過緩；④房顫持續(xù)存在，仍需抗凝治療。 ? 在以下情況可作為一線治療： ? ①無轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律指證的持續(xù)性房顫； ? ②如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，也很難維持竇性心律； ? ③抗心律失常藥物復(fù)律和維持竇性心律的風(fēng)險大于房顫本身的風(fēng)險； ? ④心臟器質(zhì)性疾病，如左心房內(nèi)徑大于 55 mm，二尖瓣狹窄等，如未糾正，很難長期保持竇性節(jié)律。目前房顫的導(dǎo)管消融包括環(huán)肺靜脈消融、心房碎裂電位消融 、 自主神經(jīng)節(jié)消融等。 ? 創(chuàng)傷性的治療方法、費用昂貴，且不能預(yù)防復(fù)發(fā)，故不推薦常規(guī)使用 。胺碘酮可提高電復(fù)律的成功率，復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)的比例也降低。 電復(fù)律與藥物聯(lián)合應(yīng)用 ? 對于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性房顫，約 25%的患者電復(fù)律不能成功，或僅能維持?jǐn)?shù)個心動周期或數(shù)分鐘后又轉(zhuǎn)為房顫，另 25%的患者復(fù)律成功后 2周內(nèi)復(fù)發(fā)。 體外直流電復(fù)律 的 禁忌證 洋地黃毒性反應(yīng)、低鉀血癥、急性感染性或炎性疾病、失代償?shù)男牧λソ?。起始能量?150 ～200 J為宜，如復(fù)律失敗，可用更高的能量。 該劑量歐美國家常用，對我國患者是否適當(dāng)尚不能定論。 轉(zhuǎn)律新藥物 Dronedarone ? 胺碘酮改良藥物 ? 不含碘： ? 肺毒性和甲狀腺毒性顯著下降 ? 但 ％出現(xiàn)胃腸道反應(yīng) ? 有效性和安全性資料不足 ? 已暫緩向歐洲藥審委提出新藥申請 藥物轉(zhuǎn)律 ? 對于癥狀不明顯的房顫患者也可口服抗心律失常藥物進(jìn)行復(fù)律。 ? 口服預(yù)防陣發(fā)性房顫或進(jìn)行電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備，可以 600mg/d共 7天， 400mg/d共 7天，必要時增加劑量或延長用藥時間。 胺碘酮在房顫中應(yīng)用 ? 胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1200~1800mg /d分次口服，院外患者 600~800 mg/d分次口服，直至總量 10g。如有心功能不良或器質(zhì)性心臟病，首選胺碘酮。目前最常用的復(fù)律的靜脈藥物是普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。胺碘酮復(fù)律的速度較慢，對持續(xù)時間較短的房顫， Ic類藥物普羅帕酮（心律平）在 h復(fù)律的效益優(yōu)于胺碘酮。②伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復(fù)律。 1)初發(fā) 48 h內(nèi)的房顫多推薦應(yīng)用藥物復(fù)律， 2）時間更長的則可以采用電復(fù)律。持續(xù)時間愈長，復(fù)律的機(jī)會愈小。消除癥狀、改善血流動力學(xué)、減少血栓栓塞性事件和消除或減輕心房電重構(gòu)。藥物維持竇性心律和控制心室率在死亡率和生活質(zhì)量方面無明顯差異 。 ?經(jīng)食管超聲對于評價心臟結(jié)構(gòu)、發(fā)現(xiàn)左心房血栓的敏感性高于經(jīng)胸超聲心動圖。 輔助檢查 ?診斷房顫必須有心電圖依據(jù)。 心電圖表現(xiàn) ? RR 間期，常提示房室阻滯、室性或交界性心律。 心電圖表現(xiàn) ? 發(fā)作， 1)房顫終止時出現(xiàn)竇性停搏，而竇性心律期間竇房結(jié)功能無明顯異常，運(yùn)動后心率可增加到 90～ 100 次 /min 以上，竇性停搏均出現(xiàn)在房顫發(fā)作終止后 2)對抗心律失常藥物敏感，低劑量即出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動過緩，使房顫發(fā)作后的竇性停搏加重。 ? 1）如果房室傳導(dǎo)正常，則伴有不規(guī)則的快速心室反應(yīng)； ? 2)如果合并房室阻滯，由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生不同程度的傳導(dǎo)障礙 ,可以出現(xiàn)長 RR 間期。 心電圖表現(xiàn) ? P 波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均不規(guī)則的顫動波。暈厥并不常見，但卻是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，常提示存在竇房結(jié)障礙及房室傳導(dǎo)功能異常、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、腦血管疾病等 。大多數(shù)患者有心悸、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑矇等癥狀，部分房顫患者無任何癥狀 , 偶然的機(jī)會或者出現(xiàn)房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥如卒中、栓塞或心力衰竭時才被發(fā)現(xiàn)。 七、心房顫動的臨床表現(xiàn) ? 臨床癥狀：房顫可有癥狀，也可無癥狀，即使對于同一患者亦是如此。瓣膜病房顫患者栓塞率增加 17倍。 房顫患者血栓形成的病理生理學(xué) ?血栓的形成與房顫時心房喪失了節(jié)律性機(jī)械收縮致左心耳血流速度減慢、血液淤滯有關(guān)。房顫時持續(xù)增快的心室率（ ≥130次 /分）可致 心動過速性心肌病 。
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