【正文】 的藥物，采用低劑量， 50100mg毫克的阿司匹林口服。 FGR是處于一種宮內(nèi)生長不良的狀態(tài)，首先就是重要器官的缺氧問題，特別是神經(jīng)系統(tǒng)，并且可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期潛能會受到影響。比如孕婦患子癇前期、抗磷脂抗體綜合征、血栓性疾病等，當(dāng)然營養(yǎng)因素也在中間扮演一定角色，具體到遺傳因素占比約在 10%左右。EPIPAGE2是一項(xiàng)關(guān)于極早產(chǎn)兒的全國性基于人群的前瞻性研究，根據(jù)早產(chǎn)原因的不同研究組將研究對象分為六大組，校正孕產(chǎn)婦、產(chǎn)科等相關(guān)因素后，探究早產(chǎn)原因與早產(chǎn)兒死亡之間的聯(lián)系。 有據(jù)可依“中國不同胎齡新生兒體重曲線研制” ， 舉例，孕 34周，第 10百分位的胎兒體重假如說是 1765克， 預(yù)測胎兒體重低于 1765克則診斷為FGR。在＜ 34周的早產(chǎn)兒， 胎兒胎盤炎癥成為 RDS的保護(hù)性因素。 CAM與 FIRS ? CAM與新生兒疾病和結(jié)局相關(guān) ， 例如早產(chǎn) 、 早發(fā)型敗血癥 、 壞死性小腸結(jié)腸炎 、 代謝性酸中毒 、 抗生素暴露 、 新生兒肺炎 、 新生兒呼吸窘迫綜合征 、 窒息 、 腦室內(nèi)出血和腦室旁白質(zhì)軟化等新生兒期問題， 以及基因異常 、 腦白質(zhì)損傷 、 腦癱 、 神經(jīng)發(fā)育延遲和死亡等遠(yuǎn)期結(jié)局 。 ? 肺臟： 炎癥介導(dǎo)的胎兒肺血管重塑后果是持續(xù)胎兒循環(huán)肺血流阻力增加 ， 經(jīng)卵圓孔和動脈導(dǎo)管右向左分流 ， 導(dǎo)致左心室輸出量減少 ， 增加支氣管肺發(fā)育不良和低氧 ? 腦： 圍產(chǎn)期腦損傷 ， 特別是腦癱 、 腦室旁白質(zhì)軟化、 腦室內(nèi)出血與宮內(nèi)炎癥相關(guān) 。 羊膜產(chǎn)生的前列腺素通常是由絨毛組織釋放的前列腺素脫氫酶滅活 ， 阻止前列腺素到達(dá)子宮肌層 ， 引起子宮收縮 。 ? 炎性細(xì)胞因子刺激前列腺素的釋放和啟動中性粒細(xì)胞趨化 、 浸潤和活化 ， 導(dǎo)致金屬蛋白酶的合成和釋放 。 早產(chǎn)可能是胎兒和母體對 CAM的反應(yīng) 。 羊水中促炎細(xì)胞因子濃度升高 ， 與早產(chǎn)相關(guān) ， 提示宮內(nèi)炎癥通過促進(jìn)局部細(xì)胞因子產(chǎn)生而激發(fā)早產(chǎn) 。 根據(jù)微生物學(xué)數(shù)據(jù) ， 至少 1/4的早產(chǎn)是由宮內(nèi)細(xì)菌感染引起 。 同時 ， 早產(chǎn)發(fā)生率持續(xù)升高 ， 使早產(chǎn)成為了發(fā)達(dá)國家最主要的胎兒死亡因素之一 。分期和分級也適用于胎兒炎癥反應(yīng)。 Ⅰ 級， 5~10個 /HP； Ⅱ 級， 11~30個 /HP； Ⅲ 級，＞30個 /HP。 ? 根據(jù)炎癥細(xì)胞浸潤程度判斷 CAM的分期： ? 國內(nèi)采用的分級標(biāo)準(zhǔn)為：胎膜 、 絨毛膜板下見大量中性多核粒細(xì)胞浸潤為絨毛膜羊膜炎組 。 細(xì)菌侵入羊膜腔后能形成菌膜 微生物附著在子宮底或彼此黏附在一起。 在 PPROM和無癥狀短宮頸的病人，羊膜腔上行感染可以通過給母體靜脈應(yīng)用抗生素而清除，在尚未發(fā)現(xiàn)微生物時能夠獲得順利治療。 使用宮內(nèi)節(jié)育器受孕的母體最易發(fā)生白色假絲酵母菌感染。 大多數(shù)的感染是亞臨床的， 沒有臨床癥狀出現(xiàn)，除非進(jìn)行羊水分析。 牙周疾病的細(xì)菌可能利用這一途徑進(jìn)入羊膜腔 在早產(chǎn)胎膜早破（ PPROM）、宮頸機(jī)能不全、無癥狀的短宮頸、特發(fā)性陰道流血、胎盤早剝和足月絨毛膜羊膜炎的病人，都證實(shí)有羊膜腔感染。 （ 3）在羊膜腔穿刺、經(jīng)皮臍帶血取樣、胎兒鏡或其他有創(chuàng)操作時引入。 （ 1）從下生殖道上行。 孕期黏液栓是對上行感染的解剖學(xué)和功能屏障 。 一項(xiàng)對 7505例胎盤組織進(jìn)行的研究中， 21~24周分娩的孕婦中， ACAM發(fā)生率 %，急性炎癥反應(yīng)與早產(chǎn)和晚期自然流產(chǎn)相關(guān) 2。 ? ACAM常常在分娩前 、 足月或近足月才診斷； ? HCAM占足月分娩的 10%~20%， 早產(chǎn)的 40%~70%。 主要內(nèi)容 孕激素在防治流產(chǎn)中的作用 1 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治 2 宮頸機(jī)能不全的處理指南 3 子癇前期的預(yù)防與保健 6 胎兒宮內(nèi)生長受限診治 5 妊娠期糖尿疾病的預(yù)防與保健 7 絨毛膜羊膜炎的防治 4 絨毛膜羊膜炎 有臨床癥狀 沒有臨床癥狀 ? 絨毛膜和羊膜絨毛樹絨毛樹 胎盤急性炎性損傷病理特征是 胎盤、絨毛膜和臍帶 結(jié)構(gòu)的中性粒細(xì)胞浸潤 炎癥 絨毛膜和羊膜 ACAM 絨毛 樹 急性絨毛炎 臍帶（臍帶靜脈、動脈和華通膠） 急性臍帶炎，即胎兒炎癥反應(yīng)綜合征 FIRS）。 早產(chǎn)的預(yù)防 ? 一般預(yù)防：針對高危因素預(yù)防； ? 孕酮的應(yīng)用指征： ? （ 1） 對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者 ， 不論宮頸長短； ? （ 2） 由前次早產(chǎn)史 ， 此次孕 24周前宮頸縮短 ，CL25mm； ? （ 3） 無早產(chǎn)史 ， 但孕 24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短 ， CL20mm。 ? 宮頸機(jī)能不全的極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù) (LAPAROSCOPIC TRANSABDOMINAL CERVICOISTHMIC CERCLAGE,LTCC) ? 1998年美國 Scibetta首報 ? 術(shù)后活產(chǎn)率 80%95% ? Mersilene帶環(huán)扎在宮頸和子宮峽部交界上方的無血管區(qū) ? 適應(yīng)癥：宮頸短 ， 經(jīng)陰道環(huán)扎困難；反復(fù)孕中期流產(chǎn) ， 經(jīng)陰道環(huán)扎失敗史 ? 妊娠間隔過短的孕婦：兩次妊娠間隔如控制在 1823個月 ， 早產(chǎn)風(fēng)險相對較低； ? 6 、 過 度 消 瘦 的 孕 婦 ： 體 重 指 數(shù)19kg/m2 或孕前體質(zhì)量 50kg， 營養(yǎng)狀況差 ， 易發(fā)生早產(chǎn) 。 對于孕齡不足 3234周發(fā)生胎 膜早破 ， 可以帶線保胎 ， 但要監(jiān)測感染指標(biāo)和預(yù)防感染 ， 這不僅僅是針 對帶線者而是針對所有早產(chǎn)胎膜早破者 。 MacDonald 術(shù)式 ? 經(jīng)陰道 ， 不上推膀胱 、 ? 操作簡單 ， 損傷風(fēng)險小 ? 缺點(diǎn)：環(huán)扎線位置偏低 Shirodkar術(shù)式 宮頸環(huán)扎術(shù)的術(shù)后管理 環(huán)扎線拆除時機(jī) 經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)：妊娠達(dá) 3738周；早產(chǎn)臨產(chǎn)進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)階段；難免 流產(chǎn)階段；出現(xiàn)臨床感染征象立即拆線 ， 并實(shí)施引產(chǎn)或催產(chǎn) ， 必要時酌 情手術(shù)結(jié)束分娩；出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫應(yīng)當(dāng)拆除縫線結(jié)束妊娠 。 治療醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)是更壓倒性的關(guān)于決定什么應(yīng)該是給 RSM患者最適合的治療。 可用包括的植入前基因檢測使用最近的 微陣列技術(shù) ，如 單核苷酸多態(tài)性 以及比較 基因組雜交 和 胚胎植入前遺傳學(xué)診斷 。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) Med Princ Pract. 2023。 妊娠后監(jiān)測及管理 （ 一 ） 激素水平監(jiān)測 早孕期若 βhCG 呈持續(xù)低水平和 （ 或 ） 倍增不良 、 或下降者再次流產(chǎn)的可能性大 ， 孕激素水平明顯低下者也提示妊娠結(jié)局不良 。 Mantha s, bauer ka, Low molecular weight heparin to aclueve live birth following unexplained pregancy lose a systematic review J Thromb Haemost 2023,8(2):263268 D01:Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jul 4。盡管使用低分子肝素防治 RSA后活產(chǎn)率有上升趨勢。 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以進(jìn)行蛋白 C、 蛋白 S、 Ⅻ 因子 、抗凝血酶 Ⅲ （ ATⅢ ） 等血栓前狀態(tài)標(biāo)志物的檢測 。 越來越多的證據(jù)表明，妊娠期血栓前狀態(tài)在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病中起著重要作用。 97(5): 431434. 2. Kumar A et al. Fertil Steril. 2023。 連續(xù)發(fā)生 2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評估 ， 因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險與 3次者相近 。 IY, et al. Effect of rising hCG levels on the human corpus luteum during early pregnancy. Hum Reprod. 2023 Dec 。 6000 mIU/ml 時翻倍時間會超過為 96小時 J228。 在 02023 mIU/ml時 HCG翻倍的時間大約為 48小時 216。 妊娠期或應(yīng)用性激素