【正文】 ）控制圖 控制圖（管理圖）是美國(guó)貝爾電話實(shí)驗(yàn)室休哈特博士于 1924看提出來(lái)的。 偶然性因素對(duì)質(zhì)量的影響，一般視為正常現(xiàn)象，其變動(dòng)規(guī)律接近正態(tài)分布，其波動(dòng)曲線，顯示為正態(tài)分布曲線，其數(shù)據(jù)繪出的圖就是直方圖。三、質(zhì)量管理的常用工具74三、質(zhì)量管理的常用工具75三、質(zhì)量管理的常用工具 （五）直方圖 醫(yī)療活動(dòng)中質(zhì)量波動(dòng)有兩種：一種是 系統(tǒng)性因素 ，一種是 偶然性因素 。（ 4）尋找 少數(shù)關(guān)鍵因素 ，采取措施：在縱坐標(biāo)頻率的 80%和 90%處畫(huà)橫線，圖分為 A、 B、 C三區(qū)。帕累托圖線是在各因素的直方形上方的累加百分率打點(diǎn)的連線。（ 3）繪制排列圖。 計(jì)算不同原因發(fā)生的頻率和累計(jì)頻率 ，作整理表。（ 1）收集一定時(shí)期的質(zhì)量數(shù)據(jù)216。排列圖就是 尋找少數(shù)關(guān)鍵因素 的方法。三、質(zhì)量管理的常用工具72三、質(zhì)量管理的常用工具 （四）排列圖 /帕累托圖 （ Pareto chart） 排列圖反映了 “ 關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)” 的觀點(diǎn)。這樣，可使各類數(shù)據(jù)反映的事實(shí)更明確、突出，便于找出問(wèn)題，對(duì)癥下藥。 （ 4）繪制因果分析圖。 （ 2）召開(kāi)有關(guān)人員的質(zhì)量分析會(huì)，把影響質(zhì)量問(wèn)題的特性原因都列舉出來(lái)，并找到能采取的具體措施。68 因果分析圖分析步驟 （ 1）確定分析對(duì)象，明確問(wèn)題。66三、質(zhì)量管理的常用工具w 流程示意圖67三、質(zhì)量管理的常用工具 （二）因果分析圖216。流程圖繪制要注意以下幾點(diǎn)： ，針對(duì)主要質(zhì)量問(wèn)題繪圖。 三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論63顧客滿意度測(cè)定的主要內(nèi)容： （ 1）醫(yī)院質(zhì)量與技術(shù)： 包括醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、診療護(hù)理工作的及時(shí)和準(zhǔn)確、門(mén)診質(zhì)量、急診科質(zhì)量、醫(yī)院的技術(shù)水平； （ 2）服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量： 包括服務(wù)項(xiàng)目多、微笑服務(wù)、衛(wèi)生宣教； （ 3）醫(yī)院管理： 包括處理問(wèn)題的能力、醫(yī)療收費(fèi)的合理性、檢查和用藥的合理性； （ 4）后勤保障工作： 包括生活服務(wù)、方便服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施； （ 5）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化： 醫(yī)風(fēng)正、病人多。 從數(shù)字上看，每有 1名通過(guò)口頭或書(shū)面直接向醫(yī)院提出投訴的顧客，就會(huì)約有 26名保持沉默但感到不滿的顧客。 （ 6）醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評(píng)價(jià)對(duì)住院病人的診斷、治療、護(hù)理、檢查、用藥及生活的綜合質(zhì)量。三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論57 醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容 （ 1）門(mén)診質(zhì)量： 包括初步診斷、醫(yī)技檢查適應(yīng)癥； （ 2）急診質(zhì)量： 包括處置時(shí)間、搶救能力和效果； （ 3）臨床病案質(zhì)量： 包括病歷書(shū)寫(xiě)、診斷準(zhǔn)確率、治療方案、三級(jí)檢診、醫(yī)技檢查后的分析處置、醫(yī)囑的執(zhí)行、病案的填寫(xiě)和歸檔； （ 4）醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度： （ 5）手術(shù)質(zhì)量；三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論58 醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容 （ 6）醫(yī)療收費(fèi)合理程度； （ 7）臨床用藥合理情況； （ 8）基礎(chǔ)質(zhì)量； 檢查手段、治療方法等； （ 9）環(huán)節(jié)質(zhì)量； 病人住院治療過(guò)程中的質(zhì)量； （ 10）終末質(zhì)量： 包括診斷是否準(zhǔn)確全面、治療是否及時(shí)有效、療程長(zhǎng)短及有否醫(yī)院感染等。而且每循環(huán)一個(gè)周期，就要使質(zhì)量水平和管理水平提高一步，形成螺旋式的上升。有時(shí)，還需同級(jí)部門(mén)之間相互配合，相互保證的循環(huán)管理。w (4)處理階段 (A) 總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，補(bǔ)充、修訂有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和制度，或者做出新的規(guī)定；同時(shí)，必須將此次循環(huán)中遺留下來(lái)的質(zhì)量問(wèn)題和新發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題自然地轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)中去進(jìn)一步解決。三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論55w (2)執(zhí)行階段 (D) 將擬定的質(zhì)量目標(biāo)、計(jì)劃和措施落實(shí)到各個(gè)執(zhí)行部門(mén)、并落實(shí)到人，組織質(zhì)量計(jì)劃和措施的實(shí)施。 ③ 找出影響質(zhì)量的主要因素。這一階段分為四個(gè)工作步驟： ① 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題，并用數(shù)據(jù)說(shuō)明。 PDCA循環(huán)：是按照 計(jì)劃 (Plan)、執(zhí)行 (Do)、檢查(Check)、處理 Action)四階段 的順序不斷循環(huán)地進(jìn)行質(zhì)量管理與控制。 三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論52醫(yī)院質(zhì)量控制循環(huán)系統(tǒng) PDCA循環(huán) 是 美國(guó) 的質(zhì)量管理學(xué)家 戴明 根據(jù)系統(tǒng)科學(xué)原理設(shè)計(jì)的，成為在 全面質(zhì)量管理中應(yīng)用廣泛的系統(tǒng)工程方法論 。 49三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論項(xiàng)目 結(jié)果評(píng)價(jià) 過(guò)程評(píng)價(jià) 結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)內(nèi)容 醫(yī)療服務(wù)對(duì)健康結(jié)果的凈變化對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作評(píng)價(jià)，治療程度與專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否符合組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，固定資產(chǎn)，程序，組織形式，特征評(píng)價(jià)效度 較高 中 低方法 簡(jiǎn)便 /復(fù)雜 復(fù)雜 簡(jiǎn)便費(fèi)用 低 /高 高 低敏感度 強(qiáng) 中：相同過(guò)程，不同結(jié)果弱：高投入，低產(chǎn)出時(shí)間 間隔進(jìn)行 持續(xù)進(jìn)行 相對(duì)短暫50 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)缺陷：n 無(wú)法預(yù)防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生，無(wú)法直接保證醫(yī)療質(zhì)量；n 質(zhì)量指標(biāo)與真實(shí)質(zhì)量的相關(guān)性有待證實(shí)；n 無(wú)法提供質(zhì)量的總體評(píng)分；n 無(wú)法反映病人資源消耗的水平；n 資料缺乏可比性，無(wú)論是橫向還是縱向資料。若投入較大以及規(guī)范的服務(wù)過(guò)程，而健康結(jié)果卻不大，不能說(shuō)是高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。 過(guò)程評(píng)價(jià)： 從質(zhì)量保證的觀點(diǎn)，過(guò)程質(zhì)量的高低直接影響結(jié)果質(zhì)量，單純針對(duì)結(jié)果的測(cè)量是傳統(tǒng)事后質(zhì)量檢驗(yàn)的手段。 結(jié)果評(píng)價(jià) 反映醫(yī)療行為的結(jié)果，如健康狀況的改善等。47三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容 結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià) 反映提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)、規(guī)模和潛在能力。 確保持 續(xù) 改 進(jìn) 的五步 過(guò) 程 （ DMAIC ）： 定 義 （Define） 測(cè) 量（ Measure）、分析（ Analyze）、改善（ Improve）、控制（ Control）五個(gè) 階 段46三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論 （一）醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)理論 醫(yī)療質(zhì)量首先是對(duì)患者的傷害盡量最小化，能提供良好的服務(wù)，其次是在各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)中重視期望的收益與損失間的平衡。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展45二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展 六西格 瑪 管理是在全面 質(zhì) 量 發(fā) 展基 礎(chǔ) 上的一種理念、文化和管理方法，其精 華 是六西格 瑪 五大表 現(xiàn) 特征。2Sigma為 95% 的合格率， 177。如 177。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展44六西格瑪管理w 六西格 瑪 （ 6 Sigma） ，希臘字母 “6”，意 為標(biāo) 準(zhǔn)偏差，最初在 統(tǒng)計(jì) 學(xué)上用來(lái)度量 質(zhì) 量特性 總 體上 對(duì) 目 標(biāo)值 偏離程度。43六西格瑪管理w 六西格 瑪 管理 20世 紀(jì) 90年代中期被通用 電 器公司成功地從一種 質(zhì) 量管理方法演 變 成高度有效的企 業(yè) 流程 設(shè)計(jì)、改造和 優(yōu) 化的方法體系，既而成 為 世界上眾多追求管理卓越的跨國(guó)企 業(yè) 最重要的 戰(zhàn) 略 舉 措和管理哲學(xué)。 1998年，華西醫(yī)院試行，現(xiàn)開(kāi)展 6個(gè)科室， 33個(gè)病種 /手術(shù)。w 規(guī)范診療護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療護(hù)理；w 培養(yǎng)護(hù)士的自律性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作；w 提高工作效率，減少工作量；w 通過(guò)變異分析，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；w 患者及家屬預(yù)知所接受的照顧，主動(dòng)參與治療護(hù)理；w 促使患者滿意度上升，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支持。是一個(gè)多種專業(yè)人員合作的，以提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)品質(zhì)與有效控制服務(wù)經(jīng)費(fèi)的工作方法 。38二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展發(fā)展臨床路徑： 臨床路徑是 一種設(shè)計(jì)好的多專業(yè)合作的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃。 不能局限于局部的現(xiàn)象和經(jīng)驗(yàn)的層面 上，而要 運(yùn)用正確的原則的方法，在全面調(diào)查、研究、總結(jié)和充分證明的基礎(chǔ)上，提出科學(xué)的、可操作性的、效果顯著的方案 。37二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展 目前，我國(guó)醫(yī)院管理水平不高。 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)將加速低廉有效的醫(yī)療衛(wèi)生決策的推廣、淘汰現(xiàn)行醫(yī)療決策中的無(wú)效干預(yù)措施，防止新的無(wú)效的決策進(jìn)入醫(yī)療實(shí)踐，從而 不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的有效措施的比例 ， 充分利用有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率 。另外，醫(yī)院開(kāi)展 ISO9000質(zhì)量體系 認(rèn)證經(jīng)驗(yàn)也不成熟 ，仍需不斷總結(jié)。中國(guó)有 10余家醫(yī)院如上海仁濟(jì)醫(yī)院、大連新世紀(jì)醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院等通過(guò) ISO9000認(rèn)證。 隨著中國(guó)加入 WTO ，通過(guò) IS0 9000認(rèn)證，有利于醫(yī)院打開(kāi)國(guó)際市場(chǎng)或與國(guó)外醫(yī)療資本的合作，同時(shí)更有利于提高醫(yī)院質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙豐收。迄今為止，已有 80多個(gè)國(guó)家采用此標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展33 質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化 IS0 9000標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織 (ISO)所制定和頒布的質(zhì)量管理體系通用要求和指南 。 可以 持續(xù)地提高醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)工作和過(guò)程的效率，獲得長(zhǎng)期的質(zhì)量效益 ；又能 使顧客不斷地獲得由于持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)帶來(lái)的增值效益 。31（六）現(xiàn)代質(zhì)量管理階段 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化 循證決策 發(fā)展臨床路徑 六西格瑪管理二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展32 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) （ Continual Quality Improvement,CQI） CQI是在全面質(zhì)量管理（ TQC）基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，以內(nèi)部顧客（員工）和外部顧客（消費(fèi)者）的需求為動(dòng)力，采用持續(xù)地針對(duì)具體過(guò)程問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。n 全面質(zhì)量管理的 內(nèi)容范圍 包括 10個(gè)方面： （ 1）人員素質(zhì)；（ 2）技術(shù)管理；（ 3）專科管理； （ 4）服務(wù)質(zhì)量；（ 5）環(huán)境質(zhì)量；（ 6）治療飲食； （ 7）醫(yī)療指標(biāo)；（ 8）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；（ 10）信息管理。強(qiáng)調(diào) 人的因素是保證質(zhì)量的關(guān)鍵 ，并將 系統(tǒng)理論方法引進(jìn)質(zhì)量管理 ，形成比較全面而完整的質(zhì)量管理概念。統(tǒng)計(jì)方法在醫(yī)院的應(yīng)用，只是使原來(lái)的個(gè)案病例的醫(yī)療評(píng)價(jià)發(fā)展為 醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià) ，這就是醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法。但是，直到 二戰(zhàn)期間 才 在美國(guó)普遍應(yīng)用 ，從而形成了 “統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理 ”概念。但是，早期的質(zhì)量管理概念，主要是 產(chǎn)品質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量 的 事后檢驗(yàn)和評(píng)價(jià) ，而 缺少質(zhì)量形成過(guò)程中的質(zhì)量控制 。 在科學(xué)管理思想的影響下，醫(yī)院質(zhì)量管理的概念也初步形成了。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展27 （三）檢驗(yàn)質(zhì)量管理階段 20世紀(jì)初，由泰勒提出科學(xué)管理思想以后， 把質(zhì)量檢驗(yàn)作為一道專門(mén)工序從生產(chǎn)中分離出來(lái)，從而形成了有組織的質(zhì)量管理概念和方法 。 一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述26（一）操作者自發(fā)性自我質(zhì)控階段 此階段的醫(yī)療質(zhì)量是 由個(gè)體醫(yī)生所進(jìn)行的自我質(zhì)控 。預(yù)防措施在提高質(zhì)量與效率方面的作用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于糾正措施，但糾正措施同時(shí)也是預(yù)防措施不足的一種體現(xiàn)，故 質(zhì)量改進(jìn)工作應(yīng)是積極主動(dòng) 的。一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述24質(zhì)量保證體系（ QA）一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述25 （八）質(zhì)