急診常見癥狀的鑒別和救治-文庫吧資料
2024-10-13 15:03本頁面
【正文】 吸困難應(yīng)想到肺不張 。 57 二 、 診斷與鑒別診斷 （ 一 ） 病史 ?首先注意心臟病 、 呼吸系統(tǒng)疾病 、腎臟病 、 血液病史 。 ?其它如貧血、休克、一氧化碳中毒等。 腦血管病 、 格林一巴利綜合征 、 脊髓損傷 。 ?胸膜和胸壁病變?nèi)鐨庑?、 胸腔積液 。 ?心臟病如左心衰竭 、 心律失常 、 心肌缺血 、 心包填塞 。 由于低氧血癥 ， 病人可能表現(xiàn)不安 、 嗜睡 、 不能說話 。 54 第三節(jié) 呼吸困難 一 、 概述 ?呼吸困難 (dyspnea)是主觀感覺呼吸費(fèi)力 、 呼吸不暢或周圍空氣不足 。 ① 用消毒針經(jīng)患側(cè)刺入胸膜腔 ， 使高壓的胸內(nèi)氣體得以排出； ② 用大注射器連接三路開關(guān) ， 進(jìn)行抽氣； ③ 對有交通性的高壓性氣胸 、 或心肺功能較差者 ， 應(yīng)盡早進(jìn)行閉式引流 。 (1)閉合性氣胸：若胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的 20％ 時(shí) ， 不需抽氣 ， 但要經(jīng) X線胸片動態(tài)觀察積氣量的變化 。 急性期可靜脈注射 ,病情穩(wěn)定后可改口服 。 49 （ 2)降壓療法：選用硝普鈉 、烏拉地爾等藥物靜脈點(diǎn)滴 ，在 30分鐘內(nèi)把收縮壓 （ SBP）控制在 120～ 100 mmHg以下 ，以維持腦循環(huán)的最低限度為宜 （ WHY？ ） ； ?對高齡病人降壓時(shí)要注意意識狀態(tài) 、 尿量 、 心功能 。 2． 急性肺動脈栓塞 ， 應(yīng)立即開始溶栓或 \和抗凝治療 。 47 (2)抗凝治療：選用普通肝素 、低分子肝素或降纖酶 。 44 (一 ） 一般措施 ?給予吸氧、心電、血壓監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、穩(wěn)定生命體征。 5． 動脈血?dú)夥治?（ ABG） 肺動脈栓塞病人可出現(xiàn)低氧血癥（ WHY？ ） 。 42 3． 血清心肌酶 （ CK, CK一 MB, LDH1） 增高是 AMI的診斷依據(jù)之一 。 (2)上消化道鋇餐檢查：當(dāng)疑及胸痛可能為消化道疾病，如食管裂孔疝，消化道鋇餐透視，有助于本病的診斷。 ?既往無相關(guān)疾病 ， 胸痛后突然出現(xiàn)肺型 P波 、 心電軸右偏 、 SⅠ QⅢ TⅢ 等 ， 提示急性肺動脈栓塞 。 ?ST段抬高 ≧ mv 變異性心絞痛或AMI超急期 （ 尚未出現(xiàn)梗死性 Q波 ） ，若胸痛緩解 ， ST段回復(fù)則提示為心絞痛 ， 若出現(xiàn) Q波則為 AMI。 38 (三 ） 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 1． 心電圖 （ ECG） ?在床邊記錄全導(dǎo)聯(lián) 、 必要時(shí)加作右側(cè)胸導(dǎo)心電圖 。 37 ?有高血壓或馬凡綜合征 （ Marfan’s）病人 ， 突然胸痛后兩上肢脈搏 、 血壓出現(xiàn)明顯差別 ， 主動脈聽診區(qū)雜音或有心臟壓塞 ， 則可能為 AD（ 主動脈夾層 ） 動脈瘤破裂 。 ?伴心包摩擦音： 纖維蛋白性心包炎；或?yàn)?Q波性 （ 穿壁 ） AMI并發(fā)心包炎 。 35 5． 伴隨癥狀 ?胸痛伴大汗 、 蒼白 、 肢冷時(shí) ，AMI, AD或肺動脈栓塞； ?伴呼吸困難者為氣胸 、 胸膜炎 ， 胸積液； ?伴吞咽困難或咽下痛 為反流性食管炎等食管疾病 。 33 3． 持續(xù)時(shí)間 ?如疼痛 15分鐘以內(nèi) ， 常是心絞痛 ， 若痛持續(xù) 30分鐘以上 ，則常為 AMI； (WHY?) 34 4． 影響因素 ?勞力或緊張時(shí)發(fā)作 ， 休息或口含硝酸甘油 3分鐘內(nèi)或吸人亞硝酸異戊酯迅速緩解 ， 可能為心絞痛；無效 ， 則可能為 AMI； ?深呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加重 ， 可能為胸膜炎或心包炎 。 29 二 、 診斷和鑒別診斷 （ 一 ） 病史 1． 胸痛部位或其放射部位 ?心前區(qū)或胸骨后痛并向左肩或左臂內(nèi)側(cè)放射 ， 常提示 ACS（ 急性冠狀動脈綜合征 ， 包括不穩(wěn)定性心絞痛 、 AMI） ? 30 ?胸痛咳嗽時(shí)加劇提示自發(fā)性氣胸 、 胸膜炎和肺栓塞； ?胸骨后痛 ， 進(jìn)食或吞咽時(shí)加劇 ，提示食管病變 。故來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達(dá)大腦皮層后 ， 除有局部的疼痛外 ， 還可出現(xiàn) 相應(yīng)體表區(qū)域的疼痛感覺 ， 稱為放射痛或牽扯痛 。 27 ?胸部的感覺神經(jīng)纖維包括： ① 肋間神經(jīng)感覺纖維； ② 支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)纖維； ③ 支配氣管和支氣管的迷走神經(jīng)纖維； ④ 膈神經(jīng)的感覺纖維 。 一般指來診前數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)作的胸痛為急性胸痛 。 在有暈厥前驅(qū)癥狀時(shí) ，應(yīng)立即平臥等 。 23 （ 三 ） 收住院 ?有猝死危險(xiǎn)的嚴(yán)重心律失常 、急性心肌梗死 、 主動脈瓣狹窄等的暈厥患
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