【正文】 用肌松藥物?？梢姡瑢?duì)機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，并實(shí)施每日喚醒。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。推薦意見12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，若無(wú)禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級(jí)別：D級(jí)）（8）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松機(jī)械通氣患者應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動(dòng)、疼痛，減少過(guò)度的氧耗。嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對(duì)禁忌證。最近，另外一項(xiàng)每天20h俯臥位通氣的RCT研究顯示，俯臥位通氣有降低嚴(yán)重低氧血癥患者病死率的趨勢(shì)。然而，若依據(jù)PaO2/FiO2對(duì)患者進(jìn)行分層分析結(jié)果顯示，PaO2/FiO288mmHg的患者俯臥位通氣后病死率明顯降低。推薦意見11：若無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用3045度半臥位（推薦級(jí)別：B級(jí)）（7）俯臥位通氣俯臥位通氣通過(guò)降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合。可見，半臥位可顯著降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。研究表明，由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。推薦意見10：ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)）（6）半臥位ARDS患者合并VAP往往使肺損傷進(jìn)一步惡化，預(yù)防VAP具有重要的臨床意義。一項(xiàng)前瞻對(duì)照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯減少。若有條件，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)PV曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力 2cmH2O來(lái)確定PEEP。有學(xué)者建議可參照肺靜態(tài)壓力容積（PV）曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力來(lái)選擇PEEP。ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。值得注意的是，肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實(shí)施過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。實(shí)施肺復(fù)張手法的壓力和時(shí)間設(shè)定對(duì)肺復(fù)張的效應(yīng)有明顯影響，不同肺復(fù)張手法效應(yīng)也不盡相同。有學(xué)者認(rèn)為，得到陰性結(jié)果可能與復(fù)張的壓力和時(shí)間不夠有關(guān)。一項(xiàng)RCT研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣比較，采用肺復(fù)張手法合并小潮氣量通氣，可明顯改善ARDS患者的預(yù)后。其中實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為3045cmHg、持續(xù)時(shí)間3040s。為限制氣道平臺(tái)壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹，而PEEP維持復(fù)張的效應(yīng)依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度。酸血癥往往限制了允許性高碳酸血癥的應(yīng)用，目前尚無(wú)明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。但研究證實(shí)，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)一定程度的高碳酸血癥是安全的。允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標(biāo)。說(shuō)明在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。若按氣道平臺(tái)壓分組（＜2232273＞33cmH2O)，隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著升高（P=）。氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過(guò)度升高可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。其中Amato和ARDSnet 的研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣組比較，小潮氣量通氣組ARDS患者病死率顯著降低，另外3項(xiàng)研究應(yīng)用小潮氣量通氣并不降低病死率。推薦意見6：ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推給級(jí)別：E級(jí)）（2）肺保護(hù)性通氣由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹和氣道平臺(tái)壓過(guò)高，加重肺及肺外器官的損傷。ARDS患者呼吸功明顯增加，表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，早期氣管插管機(jī)械通氣可降低呼吸功，改善呼吸困難。推薦意見3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）推薦意見4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）推薦意見5：應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。如NIV治療12h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV。一般認(rèn)為，ALI/ARDS患者在以下情況時(shí)不適宜應(yīng)用NIV：①神志不清；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；⑥危及生命的低氧血癥。對(duì)237例機(jī)械通氣的惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析顯示，NIV可以改善預(yù)后。對(duì)40名實(shí)體器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，NIV組氣管插管率、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率、入住ICU時(shí)間和ICU病死率明顯降低，但住院病死率無(wú)差別。應(yīng)用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生，并可能改善預(yù)后。當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，可以嘗試NIV治療。一項(xiàng)RCT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療比較，NIV雖然在應(yīng)用第一小時(shí)明顯改善ALI/ARDS患者的氧合，但不能降低氣管插管率，也不能改善患者預(yù)后。最近NIV治療54例ALI/ARDS患者的臨床研究顯示，70%患者應(yīng)用NIV治療無(wú)效。2004年一項(xiàng)薈萃分析顯示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫的急性低氧性呼吸衰竭患者中，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，NIV可明顯降低氣管插管率，并有降低ICU住院時(shí)間及住院病死率的趨勢(shì)。迄今為止，尚無(wú)足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段（推薦級(jí)別：E級(jí)）無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）可以避免氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥，今年來(lái)得到了廣泛的推廣應(yīng)用?？筛鶕?jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。嚴(yán)重感染患者有25%50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。如PaO2/FiO2≤3