【正文】 因此，對于ALI/ARDS患者，特別是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ARDS，可補充EPA和γ亞油酸，以改善氧合，縮短機械通氣時間。新進(jìn)的一項針對嚴(yán)重感染和感染性休克的臨床研究顯示，通過腸內(nèi)營養(yǎng)補充EPA、γ亞油酸和抗氧化劑，明顯改善氧合，并可縮短機械通氣時間與ICU住院時間，減少新發(fā)的器官功能衰竭，降低了28d病死率。研究顯示，通過腸道給ARDS患者補充EPA、γ亞油酸和抗氧化劑，可使患者肺泡灌洗液內(nèi)中性粒細(xì)胞減少，IL8釋放受到抑制，病死率降低。因此，目前仍沒有證據(jù)支持酮康唑可用于ARDS常規(guī)治療，同時為避免耐藥，對于酮康唑的預(yù)防性應(yīng)用也應(yīng)慎重。但是由ARDSnet 完成的大樣本（n=234）臨床試驗顯示，酮康唑既不能降低ARDS的病死率，也不能縮短機械通氣時間。rhAPC高昂的治療費用也限制了它的臨床應(yīng)用。但rhAPC治療ARDS的Ⅱ期臨床試驗正在進(jìn)行。Ⅲ期臨床試驗證實，持續(xù)靜脈注射rhAPC24μg/96h可以顯著改善重度嚴(yán)重感染患者（APACHEⅡ）的預(yù)后。因此，己酮可可堿或利索茶堿不推薦用于ARDS治療。但目前尚無RCT試驗證實己酮可可堿對ALI/ARDS的療效。因此，不推薦細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑用于ARDS治療。但另一項研究并不降低病死率。近期結(jié)束的兩項大樣本臨床試驗，觀察抗TNF單克隆抗體（Afelimomab）治療嚴(yán)重感染的臨床療效，尤其是對與IL6水平提高患者的療效，但結(jié)果也不一致。炎癥性細(xì)胞因子在ALI/ARDS發(fā)病中具有重要作用。對嚴(yán)重感染的臨床研究也發(fā)現(xiàn)布洛芬可以降低體溫、減慢心率和減輕酸中毒，但是亞組分析（ARDS患者130例）顯示，布洛芬既不能降低危重患者ARDS的患病率，也不能改善ARDS患者30d生存率。布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑，可抑制ALI/ARDS患者血栓素A2的合成，對炎癥反應(yīng)有強烈抑制作用。丙半胱氨酸的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗也證實不能改善ARDS患者預(yù)后。靜脈注射NAC對ALI患者可以顯著改善全身氧合和縮短機械通氣時間。因此，只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以糾正時，可以考慮吸入PGE1治療。靜脈注射PGE1用于治療ALI/ARDS，目前已經(jīng)完成了多個RCT研究，但無論是持續(xù)靜脈注射PGE1，還是間斷靜脈注射脂質(zhì)體PGE1，與安慰劑組相比，PGE1組在28d病死率、機械通氣時間和氧合等方面并無益處。前列腺素E1（PGE1）不僅是血管活性藥物，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性，發(fā)揮抗炎作用。因此，盡管早期補充肺表面活性物質(zhì)，有助于改善氧合，還不能將其作為ARDS的常規(guī)治療手段。最近一項針對心臟手術(shù)后發(fā)生ARDS補充肺泡表面活性物質(zhì)的臨床研究顯示，與既往病例比較，治療組氧合明顯改善，而且病死率下降。隨后的小樣本劑量對照研究顯示，與安慰劑組及肺泡表面活性物質(zhì)50mg/kg應(yīng)用4次組比較，100mg/kg應(yīng)用4次和8次，有降低ARDS28d病死率的趨勢（%、50% vs %、%，P=）。但是，早期的RCT研究顯示，應(yīng)用表面活性物質(zhì)后，ARDS患者的血流動力學(xué)指標(biāo)、動脈氧合、機械通氣時間、ICU住院時間和30d生存率并無明顯改善。肺泡表面活性物質(zhì)能降低肺泡表面張力，減輕肺炎癥反應(yīng)，阻止氧自由基對細(xì)胞膜的氧化損傷。因此吸入NO不宜作為ARDS的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無效的嚴(yán)重低氧血癥時可考慮應(yīng)用。但是氧合改善效果也僅限于開始NO吸入治療的2448h內(nèi)。推薦意見17：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS（推薦級別：B級）（NO）吸入NO吸入可選擇性擴張肺血管，而且NO分布于肺內(nèi)通氣良好的區(qū)域，可擴張該區(qū)域的肺血管，顯著降低肺動脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺水腫形成。進(jìn)一步亞組分析顯示，ARDS發(fā)病14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會明顯增加病死率。小樣本RCT試驗顯示，對于治療1周后未好轉(zhuǎn)的ARDS患者，糖皮質(zhì)激素治療組的病死率明顯低于對照組，感染發(fā)生率與對照組無差異，高血糖發(fā)生率低于對照組。持續(xù)的過度炎癥反應(yīng)和肺纖維化是導(dǎo)致ARDS晚期病情惡化和治療困難的重要原因。但對于過敏原因?qū)е碌腁RDS患者，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗性治療可能有效。長期以來，大量的研究試圖應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)，預(yù)防和治療ARDS。人工膠體對ARDS是否也有類似的治療效應(yīng)，需進(jìn)一步研究證實。最近兩個多中心RCT研究顯示，對于存在低蛋白血癥（血漿總蛋白5060g/L）的ALI/ARDS患者，與單純應(yīng)用速尿相比，盡管白蛋白聯(lián)合速尿治療未能明顯降低病死率，但可明顯改善氧合、增加液體負(fù)平衡，并縮短休克時間。研究證實，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨立危險因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機械通氣時間延長，病死率也明顯增加。最近的大規(guī)模RCT研究顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護、機械通氣時間及ICU住院時間等方面與生理鹽水無明顯差異?？梢?，在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性的液體管理策略對ALI/ARDS患者是有利的。最近ARDSnet完成的不同ARDS液體管理策略的研究顯示，盡管限制性液體管理與非限制性液體管理組病死率無明顯差異，但與非限制性液體管理相比，限制性液體管理（利尿和限制補液）組患者第1周的液體平衡為負(fù)平衡（—136ml vs 3992ml），氧合指數(shù)明顯改善，肺損傷評分明顯降低，而且ICU住院時間明顯縮短。但是利尿減輕肺水腫的過程可能會導(dǎo)致心輸出量下降，器官灌注不足。研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)，且對于創(chuàng)傷導(dǎo)致的ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。隨著ECMO技術(shù)的改進(jìn)，需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究結(jié)果來證實ECMO在ARDS治療中的地位。非對照臨床研究提示，嚴(yán)重的ARDS患者應(yīng)用ECMO后存活率為46%66%。部分液體通氣能改善ALI/ARDS患者氣體交換，增加肺順應(yīng)性，可作為嚴(yán)重ARDS患者常規(guī)機械通氣無效時的一種選擇。但患者預(yù)后均無明顯改善，病死率仍高達(dá)50%左右。推薦意見13：對機械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估）（推薦級別：B級）推薦意見14：對機械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級別：E級）部分液體通氣是在常規(guī)機械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張。機械通氣的ARDS患者應(yīng)盡量避免使