【正文】 次 體溫 /癥狀 體溫 /癥狀 體溫 /癥狀 體溫 /癥狀 體溫 /癥狀 體溫 /癥狀 體溫 /癥狀 體溫 /癥狀 體溫 /癥狀 體溫 /癥狀 體溫 /癥狀 體溫 /癥狀 體溫 /癥狀 體溫 /癥狀 注： 1．暴露類別：⑴接觸疑似病例 ⑵接觸臨床診斷病例 ⑶接觸實(shí)驗(yàn)室確診病例 2．與病人關(guān)系：⑴家庭成員 ⑵參與診療的醫(yī)務(wù)人員 ⑶同學(xué) ⑷同事 ⑸其他（需詳述） 3．接觸方式：⑴與病人同進(jìn)餐 ⑵與病人同處一室 ⑶與病人同一病區(qū) ⑷與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接觸病人分泌物、排泄物等 ⑹診治、護(hù)理 ⑺探視病人 ⑻共用交通工具 ⑼其他接觸 4．癥狀：指發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣促以及腹瀉等臨床表現(xiàn)。 6） 3． 4． 1 入境時(shí)間： 年 月 日 3． 4． 2 入境口岸： 3． 4． 3 入境航班號(hào)： 3． 4． 4 入境航班坐位號(hào)： 3． 4． 5 入境住宿地點(diǎn)： 3． 4． 6 旅游場(chǎng)所暴露情況 時(shí) 間 交通方式 旅游城市 1 旅游場(chǎng)所 禽類及其他動(dòng)物接觸情況 2 發(fā)熱等可疑病人接觸 3 食物 攝取 備注： 1。與病人關(guān)系：⑴家庭成員 ⑵參與診療的醫(yī)務(wù)人員 ⑶同學(xué) ⑷同事 ⑸其他（需詳述） 接觸方式：⑴與病人同進(jìn)餐 ⑵與病人同處一室 ⑶與病人同一病區(qū) ⑷與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接觸病人分泌物、排泄物等 ⑹診治、護(hù)理 ⑺探視病人 ⑻共用交通工具 — 24 — ⑼其他接觸 3．接觸頻率描述：⑴經(jīng)常 ⑵有時(shí) ⑶偶爾 可能的接觸地點(diǎn)：⑴家 ⑵工作單位 ⑶學(xué)校 ⑷集體宿舍 ⑸醫(yī)院 ⑹室內(nèi)公共場(chǎng)所 ⑺其他 3． 3 發(fā)病前 14天內(nèi)禽類及其他動(dòng)物接觸情況： ⑴有 ⑵無(wú)（ 跳至 3。便常規(guī)； 5．尿常規(guī)； 6．細(xì)菌培養(yǎng)； 7．其他（需詳述） 2． 5 住院治療情況 2． 5． 1 入院日期： 年 月 日 2． 5． 2 入住醫(yī)院名稱： 2． 5． 3 住院號(hào)：□□□□□□□□ 2． 5． 4 入院診斷：（ 1）疑似病例 （ 2）臨床診斷病例 （ 3）確診病例 （ 4）其他臨床診斷 — 22 — 2． 5． 5 治療情況： 2． 5． 5． 1 藥物治療：（ 1）抗生素 （ 2）激素 （ 3）抗病毒藥物 （ 4）其他 2． 5． 5． 2 是否入住 ICU：（ 1）是（入住日期 年 月 日） （ 2）否 2． 5． 5． 3 是否采用輔助呼吸治療：（ 1）是，填 寫(xiě)下表 （ 2）否 輔助呼吸治療措施 是 否 開(kāi)始使用日期 吸氧 年 月 日 非侵入性機(jī)械通氣 年 月 日 侵入性機(jī)械通氣 年 月 日 休外膜肺氧合（ BCMO） 年 月 日 其他： 年 月 日 2． 5． 5． 4 其他器官支持療法：（ 1）是，填寫(xiě)下表 （ 2）否 輔助呼吸治療措施 是 否 開(kāi)始使用日期 透析 年 月 日 血管加壓藥物 年 月 日 其他： 年 月 日 2． 5． 5． 5 是否隔離治療：（ 1）是（隔離日期 年 月 日） （ 2）否 2． 5． 6 是否存在呼吸系統(tǒng)合并感染： （ 1）是（感染病原體名稱： ）（ 2）無(wú) 床與實(shí)驗(yàn)室檢查 就 診 檢查項(xiàng)目 檢查日期 檢查方法 /指標(biāo) 結(jié) 果 首診時(shí) 血常規(guī) 年 月 日 白細(xì)胞 計(jì)數(shù)： 109/L 年 月 日 中性粒細(xì)胞 % 年 月 日 淋巴細(xì)胞 % 胸部影像學(xué) 年 月 日 胸透 年 月 日 胸片 年 月 日 CT 年 月 日 MRT 首診時(shí) 血常 規(guī) 年 月 日 白細(xì)胞 計(jì)數(shù)： 109/L 年 月 日 中性粒細(xì)胞 % 年 月 日 淋巴細(xì)胞 % 胸部影像學(xué) 年 月 日 胸透 年 月 日 胸片 — 23 — 年 月 日 CT 年 月 日 MRT 3． 流行病學(xué)信息 3． 1 發(fā)病前 14天內(nèi)逐日活動(dòng)情況（填下表） 日期 活動(dòng)地點(diǎn) 活動(dòng)內(nèi)容 接觸人員 （有無(wú)接觸發(fā)熱等可疑病人） 備注：當(dāng)活動(dòng)地點(diǎn)變更時(shí)或有特殊活動(dòng)情況時(shí)，如到醫(yī)院、去外地、聚餐、聚會(huì)、外人來(lái)訪時(shí)，需要詳細(xì)描述。血常規(guī)； 3。 附件 2： 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置人員穿脫防護(hù)服順序 防護(hù)眼罩版穿戴順序 (檢驗(yàn)科加防護(hù)面屏 ) 步驟 1：手衛(wèi)生，更換個(gè)人衣物穿工作服，去除個(gè)人用品如首飾、手表、手機(jī)等；穿無(wú)紡布鞋套，一次性工作帽 步驟 2：戴醫(yī)用防護(hù)口罩，做氣密性檢查 步驟 3：戴內(nèi)層手套 步 驟 :4：穿防護(hù)服（防護(hù)服袖口覆蓋內(nèi)層手套袖口，防護(hù)服褲腿覆蓋膠靴外面） 步驟 5：穿外層無(wú)紡布鞋套 步驟 6：穿防水靴 步驟 7：戴防護(hù)眼罩 標(biāo)本采集人員加步驟 ：戴防護(hù)面屏 步驟 8：戴外層手套（覆蓋防護(hù)服戒外層防水隔離衣袖口） 步驟 9：監(jiān)督人員卋劣檢查確訃穿戴敁果，確保無(wú)裸露頭収、皮膚和衣物，丌影響診療活勱 脫摘順序 步驟 1：個(gè)人防護(hù)裝備外層有肉眼可見(jiàn)污染物時(shí)進(jìn)行擦拭消毒 步驟 2：消毒外層手套 步驟 3：脫防水靴，消毒外層手套 標(biāo)本采集人員加步驟 ：摘防護(hù)面屏，消毒外層手套 步驟 4：摘防護(hù)眼罩；消毒手套 步驟 5：解開(kāi)外層無(wú)紡布鞋套，消毒外層手套 步驟 6：脫外層手套，消毒內(nèi)層手套 步驟 7：脫防護(hù)服，連同外層無(wú)紡布鞋套脫掉，消毒內(nèi)層手套 步驟 8：脫內(nèi)層手套，手消毒，更換新的內(nèi)層手套 步驟 9：摘醫(yī)用防護(hù)口罩和一次性工作帽，消毒內(nèi)層手套 步驟 10：消毒并更換工作鞋套，消毒內(nèi)層手套 步驟 11：脫內(nèi)層手套，洗手，手消毒 步驟 12：監(jiān)督員不工作人員一起評(píng)估脫摘過(guò)程，如可能污染皮膚、粘膜及時(shí)消毒，并報(bào)告上級(jí)部門，進(jìn)行集中隔離醫(yī)學(xué)觀察 步驟 13：換回個(gè)人衣物，有條件時(shí)沐浴 — 20 — 附件 3 中東呼吸綜合征癥病 例流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表 國(guó)標(biāo)碼□□□□□□ 病例編碼□□□□ 病例類型：（ 1）疑似病例 （ 2）臨