【正文】 點(diǎn)是簡便，并能相當(dāng)直觀地反映焦慮病人的主觀感受。 ② 生理表現(xiàn)：吞咽 、 打呃 、 安靜時心率快 、 呼吸快 、 腱 反射亢進(jìn) 、 震顫 、 瞳孔放大 、 眼瞼跳動 、 易出汗 、 眼球突出 分界值：總分超過 29分 ， 提示嚴(yán)重焦慮；超過 21分 ，提示有明顯焦慮；超過 14分 ， 提示有肯定的焦慮；超過7分 ， 提示可能有焦慮 。 凡有2項或 2項以上 ≥ 3， 或總分 ≥ 22， 為功能有明顯障礙 ADL受多種因素影響，年齡，視、聽或運(yùn)動功能障礙，軀體疾病，情緒低落等，均影響日常生活功能。 總分低于 16分為完全正常 ， 大于 16分有不同程度的功能下降 ，最高 54分 。 主要用于評定被試者的日常生活能力 評定采用計分法 ， 易于記錄和統(tǒng)計 ， 非專業(yè)人員也容易掌握和使用 1)評定方法：評定時按表格逐項詢問 ， 如被試者因故不能回答或不能正確回答 (如癡呆或失語 )， 則可根據(jù)家屬 、 護(hù)理人員等知情人的觀察評定 。 因此 ， 必須由護(hù)理人員對老年人進(jìn)行客觀的功能狀態(tài)評估 評估時 ， 必須注意周圍環(huán)境對評估過程和對老年人的影響 ，通過直接觀察老人的進(jìn)食 、 穿衣 、 入廁等進(jìn)行評估 ， 以避免主觀判斷中的偏差 評估時應(yīng)注意避免出現(xiàn) 霍桑效應(yīng) ， 即老人在做某項活動時 ，表現(xiàn)得很出色而掩蓋了平時的狀態(tài) 。 ?老年人精神活動能力下降，如記憶力減退，易疲勞、注意力不易集中， 反應(yīng)變慢，動作不協(xié)調(diào)，生理睡眠縮短。下肢皮膚潰瘍、足冷痛、壞疽以及腳趾循環(huán)不良 等，常提示下肢動脈供血不足。 老年男性：陰毛變稀及變灰，陰莖、睪丸變小； 前列腺逐漸發(fā)生組織增生，出現(xiàn)排尿困難。 ?男性如有乳房發(fā)育，常常由于體內(nèi)激素改變或是藥物的副作用。 （四）胸部 ： ?隨年齡的增長，女性乳房變長和平坦，乳腺組織減少。 ：頸部結(jié)構(gòu)無明顯改變。 口腔：黏膜干燥蒼白；味覺減低；牙列缺失，常有義齒。 （二）皮膚 顏色、溫度、濕度 完整性與特殊感覺：如奇癢，提示內(nèi)臟病變 有無癌前、癌病變：蜘蛛痣、黃疸提示肝癌；紫癜提示白血病等 長期臥床者有無壓瘡發(fā)生 （三）頭面部與頸部 頭發(fā)：灰白，發(fā)絲變細(xì)，稀疏，并有脫發(fā)。 、步態(tài) ： 疾病?？墒贵w位發(fā)生改變 ?強(qiáng)迫坐位：常見于心、肺功能不全的老年病人。 老年人健康評估 的內(nèi)容主要包括 軀體健康、心理健康、社會功能 以及 綜合反映這三方面功能的生活質(zhì)量評估 老年人的軀體健康評估包括： 健康史、成長發(fā)育的評估、環(huán)境評估、體格檢查、功能狀態(tài)評估、日常生活活動能力評估 第二節(jié) 老年人軀體健康的評估 一 、 健康史 評估老年人的 過去疾病史 ，手術(shù)、外傷史，食物、藥物過敏史，參與 日常生活活動和社會活動的能力 目前的健康狀況 ，急慢性疾病，起病時間和患病年限，治療情況，目前疾病的嚴(yán)重程度，對日常生活活動能力和社會活動的影響 [成長發(fā)育的評估 ] 老年人常常面臨社會角色兩大變化：一是退休，二是喪偶 根據(jù)老年期變化的需要，個體所要努力完成的發(fā)展任務(wù)主要有： ①適應(yīng)衰老，正確對待衰老、正確對待死亡 ②適應(yīng)退休，盡快完成退休以后向新角色的過渡 ③適應(yīng)喪偶，盡快從喪偶的悲傷中擺脫出來，增強(qiáng)對環(huán)境的適應(yīng)，消除孤獨(dú)感，努力與自己年齡建立聯(lián)系，協(xié)調(diào)自己完善自己，為自己的生活增添色彩 二、體格檢查 ? 應(yīng) 1～ 2年進(jìn)行一次全面的健康檢查 ? 方法包括視診、觸診、叩診、聽診 1． 檢查前準(zhǔn)備 選擇安靜的環(huán)境 、 避免干擾 ， 注意保護(hù)老人的隱私 。老年人視力和聽力下降，評估時應(yīng)避免對老人的直接光線照射，環(huán)境盡可能要安靜、無干擾，注意保護(hù)老人的隱私 （二）安排充分的時間 ? 老年人由于感官的退化，反應(yīng)較慢，行動遲緩，思維能力下降，因此，所需 評估時間較長 ? 加之老年人往往 患有多種慢性疾病 ，很 容易感到疲勞 ? 護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)老人的具體情況， 分次進(jìn)行健康評估 ，讓其有充足的時間回憶過去發(fā)生的事件，這樣既可以 避免老人疲憊，又能獲得詳盡的健康史 （三）選擇得當(dāng)?shù)姆椒? 對老年人進(jìn)行軀體評估時，應(yīng)根據(jù) 評估的要求，選擇合適的體位 ，重點(diǎn)檢查易于發(fā)生皮損的部位： ? 對有 移動障礙 的老年人，可取合適的體位 ? 檢查 口腔和耳部 時，要取下義牙和助聽器 ?有些老人 部分觸覺功能消失 ，需要較強(qiáng)的刺激才能引出，在進(jìn)行感知覺檢查，特別是痛覺和溫覺檢查時， 注意不要損傷老人 （四）運(yùn)用溝通的技巧 老年人聽覺、視覺功能逐漸衰退，交談時會產(chǎn)生不同程度的溝通障礙，為了促進(jìn)溝通，護(hù)理人員應(yīng) 尊重老人，采用關(guān)心、體貼的語氣提出問題，語速減慢，語音清晰，選用通俗易懂的語言，適時注意停頓和重復(fù) 適當(dāng)運(yùn)用 耐心傾聽、觸摸、拉近空間距離 等技巧，注意 觀察非語言性信息 ，增進(jìn)與老人的情感交流，以便收集到完整而準(zhǔn)確的資料為認(rèn)知功能障礙的老人收集資料時，詢問要簡潔得體，必要時可由其家屬或照顧者協(xié)助提供資料 三、老年人健康評估的內(nèi)容 1947年， WHO將健康定義為： 健康不僅是指沒有疾病和身體缺陷，還要有完整的生理、心理狀況和良好的社會適應(yīng)能力。 由于這種非典型表現(xiàn)的特點(diǎn)，給老年人疾病的診治帶來了一定的困難，容易出現(xiàn)漏、誤診。老年人中段尿培養(yǎng)污染率高，可靠性較低，老年男性中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù) ≥ 103/ml、 女性 ≥ 104/ml為判斷真性菌尿的界限 （ 3）血沉： 在健康老年人中，血沉變化范圍很大。在白細(xì)胞分類中，T淋巴細(xì)胞減少， B淋巴細(xì)胞則無增齡性變化 （ 2）尿常規(guī)： 老年人尿蛋白、尿膽原與成年人之間無明顯差異。 老年人由于 生理功能的衰退，感官功能的缺損以及認(rèn)知功能的改變 ， 接受信息和溝通的能力均有所下降 ，因此護(hù)理人員評估老年人的健康資料時，應(yīng)注意 正確應(yīng)用語言性和非語言性的溝通技巧 ，通過觀察、詢問以及體格檢查獲得正確的評估資料， 準(zhǔn)確判斷老年人的健康狀況及功能狀態(tài) 第三章 老年人的健康評估 一、老年人健康評估的原則 （一）了解老年人身心變化的特點(diǎn) 護(hù)理人員必須了解老年人 生理和病理性 改變的特點(diǎn) ? 前者是指 隨著年齡的增長 ，機(jī)體必然發(fā)生的分子、細(xì)胞、器官和全身的各種退行性改變，這些變化是正常的，屬于 生理性 的改變 第一節(jié) 概 述 ? 后者是指由于生物的、物理的或化學(xué)的因素所導(dǎo)致的老年性疾病引起的變化，這些變化是異常的，屬于病理性的改變 ? 在多數(shù)老年人身上，這兩種變化過程往往同時存在，相互影響，有時難以嚴(yán)格區(qū)分，這就需要護(hù)理人員認(rèn)真實施健康評估，確定與年齡相關(guān)的正常改變，區(qū)分正常老化和現(xiàn)存 /潛在的健康問題，采取適宜的措施予以干預(yù) 老年人心理變化有以下特點(diǎn)： ? 身心變化 不同步，心理發(fā)展具有 潛能和可塑性 ，個體差異性大 ? 在 智力方面 ，由于 反應(yīng)速度減慢 ，在限定的時間內(nèi)學(xué)習(xí)新知識、接受新事物的能力較年輕人低 ? 在 記憶方面 ， 記憶能力變慢、下降 ，以有意識記憶為主、無意識記憶為輔 ? 在 思維方面 ， 個體差異性較大 ；在特性或個性方面，會出現(xiàn)孤獨(dú)、任性、把握不住現(xiàn)狀而產(chǎn)生懷舊、焦慮、煩躁；老年人的情感與意志變化相對穩(wěn)定 （二）明確老年人與其他人群實驗結(jié)果的差異 老年人實驗室檢查結(jié)果的異常有 3種可能： ①由于疾病引起的異常改變 ②正常的老年期變化 ③受老年人服用的某些藥物的影響 ? 目前關(guān)于 老年人實驗室檢查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)值 的資料少 ? 老年人檢查標(biāo)準(zhǔn)值 （參考值）可通過年齡校正可信區(qū) 間或參照范圍的方法確定，但對每個臨床病例都應(yīng)個別看待 ? 護(hù)理人員應(yīng)通過長期觀察和反復(fù)檢查，正確解讀老年人的實驗室檢查數(shù)據(jù)，結(jié)合病情變化，確認(rèn)實驗室檢查值的異常是生理性老化、還是病理性改變所致， 避免延誤診斷和治療 （ 1）血常規(guī)： ? 血常規(guī)檢查值異常在老年人中十分常見，一般以 紅細(xì)胞＜ 1012/L，血紅蛋白 ＜ 110g/L，紅細(xì)胞比積 ＜，作為 老年人貧血的標(biāo)準(zhǔn) ? 但貧血并非老年期生理變化，因而需要進(jìn)行全面系統(tǒng)的評估和檢查 ? 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為白細(xì)胞、血小板計數(shù)無增齡性變化。 白細(xì)胞的參考值為（ ～ ） 109/L。老年人尿沉渣中的白細(xì)胞 ＞ 20個 /HP才有病理意義。一般血沉在 30～ 40mm/h之間無病理意義，如血沉超過 65mm/h應(yīng)考慮感染、腫瘤及結(jié)締組織病 老年人 生化與功能檢查 結(jié)果與成年人之間可以有輕微差異 （三）重視老年人疾病的非典型性表現(xiàn) 老年人 感受性降低 ，加之常并發(fā)多種疾病，因而發(fā)病后往往沒有典型的癥狀和體征，稱為非典型性臨床表現(xiàn)。因此對老年人要重視客觀檢查，尤其體溫、脈搏、血壓及意識的評估極為重要 二、老年人健康評估的注意事項 （一）提供適宜的環(huán)境 老年人的 感覺功能降低，血流緩慢、代謝率及體溫調(diào)節(jié)功能降低 ，容易受涼感冒，所以體檢時應(yīng) 注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度 ，以 22～ 24℃