【正文】 殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。（詳見麻醉知情同意書）2. ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策以下是此次角膜手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。另外，角膜感染經(jīng)藥物治療無效或角膜感染可能導(dǎo)致角膜穿孔或已經(jīng)穿孔時，為控制感染或恢復(fù)眼球的完整性就必須進(jìn)行角膜手術(shù)，否則眼球?qū)⒁蚋腥净蜓蹆?nèi)物脫出而喪失。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日角膜手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院角膜手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有角膜疾病，需要在□ 表面麻醉 □ 球后/球周阻滯 □ 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛 □ 全麻 下進(jìn)行：□ 穿透性角膜移植 □ 板層角膜移植 □ 角膜內(nèi)皮移植□ 深板層角膜移植 □ 羊膜移植/覆蓋 □ 角膜切開 □ 胬肉切除 □ 角膜緣干細(xì)胞移植 □ 板層角膜移植 □ 結(jié)膜瓣覆蓋 □ 部分角膜/結(jié)膜切除 □ 角膜磨鑲術(shù)□ 其它 角膜即人們常說的“黑眼珠”，實(shí)際上它是透明的，外傷、感染、先天異常、腫瘤等多種因素可致角膜混濁，外觀及視力將受到影響。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。13) 術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時補(bǔ)充激光治療；14) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： __________ __________________ 4. 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。3. ：1) 球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術(shù)可能因此改期。1. 。根據(jù)每一位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。視力預(yù)后與原有黃斑水腫時間長短及原發(fā)病有關(guān)。繼發(fā)性黃斑前膜同時治療原發(fā)病。臨床出現(xiàn)緩慢的不同程度的視力下降、視物變形、中心暗點(diǎn)和復(fù)視。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日黃斑前膜玻璃體切割手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院 黃斑前膜玻璃體切割手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有 黃斑前膜，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。2) 術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明；3) 一次手術(shù)黃斑孔不能閉合，可能需做二次手術(shù)或多次手術(shù)；4) 術(shù)后視力恢復(fù)不定，它與術(shù)前本身條件相關(guān)（原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離時間、術(shù)后并發(fā)癥等）；5) 術(shù)中、術(shù)后可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會嚴(yán)重影響手術(shù)效果，偶爾會發(fā)生驅(qū)逐性出血，后果將更嚴(yán)重，失明，最后至眼球萎縮的可能；6) 術(shù)后出現(xiàn)感染、眼內(nèi)炎之可能，極少數(shù)治療不滿意有導(dǎo)致失明、眼球萎縮可能；7) 手術(shù)使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥，如高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視網(wǎng)膜再脫離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況；8) 硅油取出術(shù)后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復(fù)以及視網(wǎng)膜可能再脫離；9) 取硅油后眼內(nèi)可能仍殘留硅油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者；10) 術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式；11) 少數(shù)患者交感性眼炎；12) 術(shù)后如需特殊體位，該體位對于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，但可能引起身體不適或眼腫，我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果；13) 術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時補(bǔ)充激光治療；14) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。（詳見麻醉知情同意書），包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。手術(shù)目的封閉黃斑裂孔，阻止視力進(jìn)一步下降，可以阻止高度近視眼的黃斑裂孔發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。臨床有不同程度的視力下降、視物變形、中心暗點(diǎn)。 黃斑裂孔指黃斑中心凹全厚層視網(wǎng)膜組織裂開或缺損，根據(jù)病因可分為特發(fā)性、外傷性、近視性和繼發(fā)性，臨床最常見是特發(fā)性黃斑孔?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。 特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。2) 術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明；3) CNV切除后造成RPE損傷，黃斑孔及視網(wǎng)膜脫離等；4) 術(shù)后視力恢復(fù)不定，它與術(shù)前本身條件相關(guān)（原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離時間、術(shù)后并發(fā)癥等）；5) 術(shù)中、術(shù)后可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會嚴(yán)重影響手術(shù)效果，偶爾會發(fā)生驅(qū)逐性出血，后果將更嚴(yán)重，失明，最后至眼球萎縮的可能；6) 術(shù)后出現(xiàn)感染、眼內(nèi)炎之可能，極少數(shù)治療不滿意有導(dǎo)致失明、眼球萎縮可能；7) 手術(shù)使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥，如高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視網(wǎng)膜再脫離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況；8) 硅油取出術(shù)后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復(fù)以及視網(wǎng)膜可能再脫離；9) 取硅油后眼內(nèi)可能仍殘留硅油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者；10) 術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式；11) 少數(shù)患者交感性眼炎；12) 術(shù)后如需特殊體位，該體位對于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，但可能引起身體不適或眼腫，我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。（詳見麻醉知情同意書） ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。手術(shù)潛在風(fēng)險何對策以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。5其它有中漿等。、脈絡(luò)膜血管瘤等。常見原因：、高度近視、血管樣條紋、視網(wǎng)膜色素變性、遺傳性黃斑變性等。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日黃斑部視網(wǎng)膜下出血玻璃體切割手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院黃斑部視網(wǎng)膜下出血玻璃體切割手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有 黃斑裂孔，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。13) 術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時補(bǔ)充激光治療；14) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：_____________________________ ________________________ _4) 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。3) ：1) 球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術(shù)可能因此改期。1) 。根據(jù)每一位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。糖尿病腎病患者和合并視網(wǎng)膜血管閉鎖的患者視力預(yù)后差。黃斑水腫者，手術(shù)后需要針對黃斑部病變繼續(xù)治療。手術(shù)后視力恢復(fù)的情況取決于黃斑部受累情況，如果黃斑部未明顯受累，術(shù)后視力預(yù)后較好。改善或穩(wěn)定視功能。玻璃體切割手術(shù)的目的是清除血性、混濁、機(jī)化的玻璃體，并針對病變部位進(jìn)行激光治療，穩(wěn)定病情。發(fā)病后，患者視力突然或逐漸下降，嚴(yán)重者可降至眼前手動或僅存光感。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日視網(wǎng)膜血管疾病合并玻璃體出血、玻璃體切割手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院視網(wǎng)膜血管疾病合并玻璃體出血、玻璃體切割手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有玻璃體出血和/或牽拉性視網(wǎng)膜脫離，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。14) 術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時補(bǔ)充激光治療；15) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：