糖尿病病歷模板-文庫吧資料
2024-08-17 04:30本頁面
【正文】 冠心病 心功能II級三、診斷依據：中老年女性，56歲，病程2月。輔助檢查：血常規(guī)：WBC *10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G/L。既往有“糖尿病，冠心病”病史體格檢查：℃，脈搏72次/分，血壓110/80mmHg，呼吸22次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅,雙肺呼吸音清，無啰音，心率72次/分，律齊，無雜音，腹軟，全腹無壓痛。血糖：血脂：,入院診斷：II型糖尿病冠心病 心功能II級 歐陽浪波 病 歷 記 錄（3） 頁 碼：3病 室：4姓名：******** 性別 ：女 年齡 ：56歲 病 床：15 首 次 病 程 記 錄2010年11月6日 11:00一、病歷特點：中老年女性，56歲，病程2月。輔助檢查：血常規(guī)：WBC *10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G/L。肛門及外生殖器未查，雙腎區(qū)無叩痛，脊柱、四肢無畸形，雙下肢無浮腫。心前區(qū)無異常隆起，,未觸及震顫，心界不大，心率72次/分，心音可，律齊，無雜音。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。全身淺表淋巴結無腫大。體 格 檢 查℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚，檢查合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，精神狀態(tài)可，慢性重病容，自動體位?；橛罚?4歲結婚，生育2子女，愛人及子女均體健。月經史：14歲/45天/2830天/50歲。否認“肝炎、結核，傷寒”等傳染病史及密切接觸史，否認重大精神創(chuàng)傷史，無重大手術、創(chuàng)傷及輸血史，否認藥物過敏史，預防接種史不詳。起病以來，患者精神食欲睡眠一般，無明顯口渴，尿多，消瘦，無胸悶胸痛，無心悸氣促，無耳鳴，惡心，嘔吐等癥狀，大便正常。 專業(yè)資料分享 ******院病歷記錄
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