【正文】 型沒有癌浸潤發(fā)生，癌細(xì)胞浸潤到黏膜下層時(shí)Ⅲ，型僅占1％，Ⅲ：型占5％，Ⅳ占8％，V，型占14％，V。工型，為正常黏膜，Ⅱ型為增生性病變，Ⅲl型和Ⅳ型多為腺瘤性息肉，Ⅲ：型為少見的結(jié)腸凹陷性腫瘤，V型多為癌和癌前病變(圖8—2)。型、Ⅳ型和V型，已成為公認(rèn)的內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)(圖8—1)。 Pit pattern可用于鑒別增生性、腺瘤性或癌性病變。但尚沒有公認(rèn)的類似大腸pitpattern的分類系統(tǒng)可供參考。因此，可用放大內(nèi)鏡觀察潰瘍的愈合情況來判斷預(yù)后和指導(dǎo)臨床治療。潰瘍瘢痕完成從Sa型開始、經(jīng)Sb型、至Sc型的全過程的病例很少復(fù)發(fā)。 2．胃潰瘍 Takemoto等用放大內(nèi)鏡觀察胃和十二指腸潰瘍的愈合過程。規(guī)則型代表可沒有Hp感染的正常胃黏膜。Karo等將集合靜脈分為三種類型：規(guī)則型、不規(guī)則型和消失型。胃黏膜的微血管由集合靜脈和毛細(xì)血管網(wǎng)組成，毛細(xì)血管圍繞著腺體，呈蜂窩狀，血液通過毛細(xì)血管回流到呈海星狀的集合靜脈。因此，放大內(nèi)鏡觀察早期食管癌的微血管結(jié)構(gòu)，有助于判斷腫瘤的浸潤深度。局限于黏膜上層的ml期僅乳頭內(nèi)毛細(xì)血管環(huán)(1PCL)擴(kuò)張，累及黏膜中層的m2期可見IPCL的擴(kuò)張和延長，侵及黏膜全層的m3期則表現(xiàn)為IPCL變形，并且與腫瘤血管混合存在，侵犯至黏膜下層的sm型中正常的微血管則完全被粗大的腫瘤血管替代。 2．早期食管癌 除了黏膜，放大內(nèi)鏡還可觀察到黏膜下血管紋理。通過組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，管狀和絨毛狀(Ⅳ型和V型)檢出腸上皮化生的特異性分別為82．7％和100％。一、放大內(nèi)鏡在食管病變中的臨床應(yīng)用 LBarrett食管 Endo等將放大內(nèi)鏡下觀察到的延伸到食管下端的柱狀上皮的小凹類型(pitpattern)分為5種：圓點(diǎn)狀(工型)、直線形(Ⅱ型)、長卵圓形(Ⅲ型)、管狀(Ⅳ型)和絨毛狀(V型)。如今，應(yīng)用可變焦的放大內(nèi)鏡，通過調(diào)節(jié)鏡頭，可光學(xué)放大1．5—150倍，相當(dāng)于把桌面上的解剖顯微鏡搬到了胃腸道里，使我們能夠?qū)崟r(shí)地觀察到胃腸道黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)，包括黏膜的紋理、腺管的開口，超過肉眼分辨率的極限進(jìn)行診斷分析。隨著設(shè)備的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，它有希望在某些疾病，特別是Barrett食管、早期胃癌和潰瘍性結(jié)腸炎等的診斷方面“爆出冷門”，發(fā)揮獨(dú)特的作用。如果熒光內(nèi)鏡能夠與高分辨率的電子內(nèi)鏡配合，將有更實(shí)用的前景。不能簡單地以紅／綠比值1或某個(gè)值來判斷其是炎癥或腫瘤。 熒光內(nèi)鏡下的顏色及其比值受到鏡頭與黏膜之間的間隔距離、黏膜厚度、出血、黏液等的影響。一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)是，黃斑瘤的綠色熒光顯著。 食管和胃發(fā)生炎癥時(shí)，在熒光內(nèi)鏡下，可見黏膜發(fā)紅、斑駁，病變處的紅／綠比值在0．80—2．0之間。胃內(nèi)黏液湖呈較強(qiáng)的綠色熒光，紅／綠比值約為o．20；胃底、體發(fā)紅，胃角、竇則呈綠色。在熒光模式下，內(nèi)鏡圖像呈深淺不同的紅、綠兩色，并可讀出感興趣區(qū)中的紅／綠比值。LIFE熒光內(nèi)鏡的初步經(jīng)驗(yàn) 2006年8月，我們試用了Onco—LIFE熒光內(nèi)鏡(Xillix Technology Co．，加拿大)，進(jìn)行了15例內(nèi)鏡檢查，其中胃鏡12例，腸鏡3例。但是，腸道中的糞便及其產(chǎn)生的高水平的白體熒光、黏膜的炎癥均對熒光診斷造成不利影響。 Messmann等報(bào)告，對于慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者，口服、灌腸或局部噴灑ALA后，通過熒光內(nèi)鏡來選擇活檢部位的方法有助于排除不典型增生。該研究所應(yīng)用的藥物及其紅外熒光系統(tǒng)尚處于試驗(yàn)階段，值得進(jìn)一步關(guān)注。c—tylglucoside作為增強(qiáng)劑。不過，由于高分辨率內(nèi)鏡和放大色素內(nèi)鏡的應(yīng)用，熒光內(nèi)鏡對于結(jié)腸息肉診斷的價(jià)值比較有限。 對于早期胃癌，Kobayashi等曾報(bào)道熒光內(nèi)鏡診斷的特異性和敏感性都較高，但Ohkawa等則認(rèn)為熒光內(nèi)鏡對于早期胃癌診斷的特異性不高。Gossner等發(fā)現(xiàn)，利用DLight系統(tǒng)，對于診斷Barrett食管上的高度不典型增生和早癌，熒光技術(shù)可以減少活檢的塊數(shù)，提高活檢的陽性率，而且假陰性率為o。 對于Barrett食管的診斷，Haringsma和DaCosta等分別報(bào)道稱，利用LIFEGI(Xil—iix)系統(tǒng)，活檢的陽性率稍高于隨機(jī)活檢。隨著熒光成像系統(tǒng)(熒光內(nèi)鏡)的發(fā)展，目前認(rèn)為熒光內(nèi)鏡在對Barrett食管、慢性炎癥性腸病、早期胃癌等的診斷方面可能具有一定的臨床前景，這些疾病還缺乏靶向活檢的輔助手段。 上述系統(tǒng)目前只能使用纖維內(nèi)鏡，還不能使用電子內(nèi)鏡。用于檢測吲哚靛青(1CG)衍生物受激發(fā)后產(chǎn)生的紅外熒光。5—ALA轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ，后者在瘤組織中的濃度高于正常組織，受藍(lán)光照射后，產(chǎn)生特征性紅色熒光(635 nm和700 nm)。兩者都用于檢測5—ALA產(chǎn)生的外源性熒光，也是利用纖維內(nèi)鏡送人激發(fā)光線，外接攝像機(jī)采集熒光成像。一般在腫瘤組織中綠色熒光較少，而紅色熒光較多。1． Xillix熒光內(nèi)鏡系統(tǒng)(Xillix Technol—ogies，溫哥華，加拿大)。五、熒光成像內(nèi)鏡熒光成像系統(tǒng)，即熒光內(nèi)鏡，能對胃腸道進(jìn)行實(shí)時(shí)的熒光診斷，有一定的臨床應(yīng)用前景。即使多次測量，也只能檢查有限的部分。有的則通過復(fù)雜的算法，得出一定的數(shù)值，提示是否存在腫瘤。通過光纖將激光導(dǎo)入胃腸道腔內(nèi)，所產(chǎn)生的熒光也通過光纖探頭導(dǎo)出，送入熒光光譜儀中進(jìn)行檢測。外源性熒光信號較強(qiáng)、較清晰，但使用5—ALA后皮膚會發(fā)生光敏作用，患者需要避光約1d。5—ALA本身其實(shí)不是光敏劑，它是合成血紅素的前體。經(jīng)典的光敏劑是卟啉，現(xiàn)在常用于診斷的有5—氨基酮戊酸(5—ALA)。但是，內(nèi)源性熒光基團(tuán)所發(fā)出的熒光微弱，多種內(nèi)源性熒光基團(tuán)之間存在相互干擾，為了得到有意義的診斷信息，需開發(fā)敏感的探測系統(tǒng)。黏膜增厚時(shí)，黏膜下層中所含的膠原蛋白和彈性蛋白所發(fā)出的綠色熒光(450—550nm)減弱。黏膜發(fā)生不典型增生或癌變時(shí)，用紫外線或短波光線激發(fā)后，黏膜中的熒光基團(tuán)會發(fā)射出較長波長的紅色熒光(600—700nm)。它們所釋放出的熒光光譜較寬，而且相互重疊。二、自體熒光 自體熒光是內(nèi)源性熒光基團(tuán)受到激發(fā)后產(chǎn)生的。例如，腫瘤組織中富含的熒光基團(tuán)會吸收藍(lán)光，而放出紅色熒光。一、熒光診斷的原理一定波長的光線與組織中的熒光基團(tuán)相作用便產(chǎn)生出熒光。因此，無痛內(nèi)鏡只能在條件具備的單位開展，參與無痛內(nèi)鏡工作的內(nèi)鏡醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡室護(hù)士需經(jīng)過培訓(xùn)，規(guī)范操作，并在工作中密切配合，共同為患者提供安全、滿意的服務(wù)。無痛內(nèi)鏡不但減輕了患者的焦慮和痛苦，而且有利于內(nèi)鏡醫(yī)師的操作。無痛內(nèi)鏡中，需警惕穿孔等內(nèi)鏡操作本身造成的并發(fā)癥的發(fā)生。 心動(dòng)過緩時(shí)可用阿托品或異丙腎上腺素對抗。 (3)給予催醒藥物：納洛酮，用于對抗阿片類的作用；氟馬西尼，用于對抗苯二氮類的作用。 其中，低氧血癥較為常見。 3．誤吸(保護(hù)性呼吸反射缺失)。八、無痛內(nèi)鏡的并發(fā)癥 與鎮(zhèn)靜術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括： L低氧血癥E呼吸抑制和(或)上呼吸道阻塞]。需告知患者，可能有遲發(fā)的鎮(zhèn)靜作用，給藥3—5h后再度出現(xiàn)嗜睡、注意力不集中，必要時(shí)需就醫(yī)。 3．給予催醒藥物后需延長觀察期(至2h)，以保證催醒藥物失效后患者不會再次陷入鎮(zhèn)靜。由護(hù)士進(jìn)行監(jiān)護(hù)，直至意識恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，方可撤去監(jiān)護(hù)儀器和靜脈通道。七、無痛內(nèi)鏡的術(shù)后恢復(fù)無痛內(nèi)鏡的操作完成后，患者不能立刻離開內(nèi)鏡單元，需接受至少30min的恢復(fù)觀察。兒科患者所需用的鎮(zhèn)靜藥物種類、劑量與成人有所差異，嬰兒、幼兒、學(xué)齡前和學(xué)齡兒童也有差別。操作過程中根據(jù)患者的反應(yīng)酌情追加丙泊酚。由麻醉師緩慢注射咪唑安定1 mg，繼而給予芬太尼50Pg，再給予丙泊酚1 mg／kg體重或30—50 mg。解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心的成人無痛內(nèi)鏡的操作預(yù)案為：患者在準(zhǔn)備室中在右手背建立靜脈通道。麻醉醫(yī)師當(dāng)發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)時(shí)，應(yīng)對內(nèi)鏡醫(yī)師給予提示。4．給予鎮(zhèn)靜和止痛藥物后，患者的痛閾提高，而且轉(zhuǎn)換體位困難，因此，進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，內(nèi)鏡醫(yī)師最好能單人操作，動(dòng)作輕柔，少注氣，注意采用鉤拉等手法，爭取在患者左側(cè)臥位的體位下完成進(jìn)鏡。胃內(nèi)潴留有大量液體時(shí)，也應(yīng)盡量吸去。 2．麻醉醫(yī)師確認(rèn)患者達(dá)到所需的鎮(zhèn)靜程度后，內(nèi)鏡醫(yī)師方可開始內(nèi)鏡操作。 6．定期監(jiān)測意識情況，中度鎮(zhèn)靜時(shí)觀察對言語指令的反應(yīng)和輕觸刺激，深度鎮(zhèn)靜時(shí)觀察對較重刺激的反應(yīng)。 4．每次靜脈給鎮(zhèn)靜藥后，均應(yīng)監(jiān)測血壓。給氧流量：經(jīng)鼻氧管2—4l／rain。 2．監(jiān)測呼吸頻率和通氣情況(觀察胸／腹式呼吸，胸部觸診)。監(jiān)護(hù)時(shí)要注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置鎮(zhèn)靜劑的各種不良反應(yīng)，特別是：呼吸抑制，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，氧飽和度下降，甚至呼吸停止；循環(huán)抑制，表現(xiàn)為血壓降低，JC／率減慢，心律不齊