【正文】 min逐漸加大劑量，但增量需逐漸遞減，直至達(dá)到所需的鎮(zhèn)靜水平。通過(guò)小劑量遞增的方法，將鎮(zhèn)靜和止痛的水平調(diào)節(jié)到所需的程度。內(nèi)鏡醫(yī)師與麻醉醫(yī)師要密切配合。 6．根據(jù)預(yù)案準(zhǔn)備藥品，備好呼吸機(jī)和復(fù)蘇搶救時(shí)需要的器械等。 (3)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)：急性上消化道出血，胃流出道梗阻，胃排空延遲，賁門(mén)失弛緩。 1．知情同意。丙泊酚的優(yōu)點(diǎn)包括：起效極為迅速，作用時(shí)間短，患者恢復(fù)快，滿意度高。但由于氟哌利多有QT間期延長(zhǎng)的不良事件，并可能導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜，因此其使用需要有特殊的預(yù)防措施，包括術(shù)前心電圖檢查和心電監(jiān)護(hù)。靜脈注射太快時(shí)，會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制。安定引起呼吸抑制的危險(xiǎn)大于咪唑安定，并且由于其制劑中含有丙二醇，容易引起局部靜脈炎。四、鎮(zhèn)靜／lL痛藥物用于無(wú)痛內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜和止痛藥物，應(yīng)具有起效快、劑量效應(yīng)可預(yù)測(cè)、蘇醒快、無(wú)蓄積作用、對(duì)呼吸循環(huán)功能的抑制小等特點(diǎn)。 內(nèi)鏡單元中應(yīng)設(shè)置準(zhǔn)備／恢復(fù)室，進(jìn)行無(wú)痛內(nèi)鏡的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后恢復(fù)。1．在操作過(guò)程中，由麻醉科醫(yī)師給予鎮(zhèn)靜藥物并對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。L兒童；2．不合作的患者(如精神疾病)；3．患有嚴(yán)重的合并疾?。?．氣道處置困難。 2．進(jìn)行時(shí)間長(zhǎng)或操作復(fù)雜的內(nèi)鏡術(shù)(如小腸鏡、ERCP、超聲內(nèi)鏡)時(shí)，可能需要較深水平的鎮(zhèn)靜。自然呼吸可能不夠充分；④全身麻醉：即使給以疼痛刺激，患者也不能被喚醒。通過(guò)不同的給藥方案和劑量，可達(dá)成不同程度的鎮(zhèn)靜水平。在麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師指導(dǎo)下、在麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡室護(hù)士監(jiān)護(hù)下應(yīng)用時(shí)，無(wú)痛內(nèi)鏡是安全的，但需要隨時(shí)警惕低氧血癥等與鎮(zhèn)靜有關(guān)的并發(fā)癥。 大理學(xué)院課程教案（理論教學(xué)）課程名稱：內(nèi)鏡的診斷與治療——特殊內(nèi)鏡的診斷與治療技術(shù)課程類型：（ 2 ）必修；選修；其它授課對(duì)象： 醫(yī)學(xué)影像 專業(yè)（本科） 09 級(jí) 3 班授課時(shí)間： 2011 至 2012 學(xué)年 2 學(xué)期 計(jì)劃學(xué)時(shí)： 16 學(xué)時(shí)（其中：理論 16 ，實(shí)驗(yàn)： 0 ）任課教師： 李鳳賢 所屬學(xué)院： 臨床醫(yī)學(xué)院 課程管理部門(mén)（教研室）： 內(nèi)科學(xué)教研室 大理學(xué)院教務(wù)處 制課程名稱：內(nèi)鏡的診斷與治療 教 材：《實(shí)用消化內(nèi)鏡新技術(shù)》 人民軍醫(yī)出版社，楊云生、劉慶森主編 講 授 人： 李鳳賢 專業(yè)技術(shù)職務(wù)：教授學(xué) 歷： 大學(xué)本科 學(xué) 位：學(xué)士講授題目：特殊內(nèi)鏡的診斷與治療技術(shù)所屬章節(jié)： 計(jì)劃學(xué)時(shí)：1學(xué)時(shí)教學(xué)目的和要求：1．熟悉術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)；2．掌握無(wú)痛內(nèi)鏡的適應(yīng)癥、禁忌癥、和并發(fā)癥；3．無(wú)痛內(nèi)鏡的基本操作方法。一、無(wú)痛內(nèi)鏡的適應(yīng)證 患者對(duì)內(nèi)鏡操作的耐受性存在著文化差異和個(gè)體差異。①輕度鎮(zhèn)靜：患者能夠正常地對(duì)言語(yǔ)指令作出反應(yīng)。獨(dú)立維持呼吸功能的能力可能受到損害。二、無(wú)痛內(nèi)鏡的禁忌證患者的病情、特別是意識(shí)水平和生命體征不穩(wěn)定，是無(wú)痛內(nèi)鏡的絕對(duì)禁忌證。三、鎮(zhèn)靜術(shù)的操作人員和設(shè)施絕大多數(shù)無(wú)痛內(nèi)鏡是在非手術(shù)室的條件下即內(nèi)鏡單元中施行的。2．中度鎮(zhèn)靜時(shí)，需有一位具有高級(jí)生命支持技能(氣管插管、除顫、使用復(fù)蘇藥物等)的高年資麻醉科醫(yī)師可以隨叫隨到。在操作間和恢復(fù)室中需配備多功能心電監(jiān)護(hù)儀，備有吸引、給氧和緊急氣道處置用設(shè)備，包括呼吸機(jī)，并備有復(fù)蘇用藥品。目前仍無(wú)單一藥物能達(dá)到上述理想的要求，通常是聯(lián)合應(yīng)用2—3種藥物。 2．阿片類 常用芬太尼，除了止痛的作用，還可以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜的效果。個(gè)別病例可能出現(xiàn)惡心和嘔吐。 4．丙泊酚(異丙酚) 短效催眠藥物，用于全身麻醉。警告：丙泊酚有心血管和呼吸抑制作用，應(yīng)緩慢注射，否則會(huì)引起心率減慢、血壓下降、呼吸抑制等不良反應(yīng)。 2．操作前需禁食、水(至少應(yīng)于術(shù)前2h禁清流食和水，術(shù)前6h禁餐)。 (4)耐受力改變／對(duì)標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜劑的反常反應(yīng)：吸煙／飲酒／物質(zhì)濫用，神經(jīng)精神疾病，鎮(zhèn)靜劑或止痛劑的不良反應(yīng)史，過(guò)敏和藥物相互作用。六、無(wú)痛內(nèi)鏡的操作方法進(jìn)行無(wú)痛內(nèi)鏡時(shí)，一般釆月靜脈給藥，達(dá)到中度鎮(zhèn)靜或深度鎮(zhèn)靜。 (一)應(yīng)用鎮(zhèn)靜／止痛藥物給藥的方案應(yīng)規(guī)范化、個(gè)體化，盡量減少用藥的品種和劑量。小劑量遞增的方法優(yōu)于單劑給藥。必要時(shí)，可間隔30—60s推注10監(jiān)護(hù)時(shí)要注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置鎮(zhèn)靜劑的各種不良反應(yīng)，特別是：呼吸抑制，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，氧飽和度下降，甚至呼吸停止；循環(huán)抑制，表現(xiàn)為血壓降低，JC／率減慢，心律不齊等。給氧流量：經(jīng)鼻氧管2—4l／rain。 6．定期監(jiān)測(cè)意識(shí)情況，中度鎮(zhèn)靜時(shí)觀察對(duì)言語(yǔ)指令的反應(yīng)和輕觸刺激，深度鎮(zhèn)靜時(shí)觀察對(duì)較重刺激的反應(yīng)。胃內(nèi)潴留有大量液體時(shí)，也應(yīng)盡量吸去。麻醉醫(yī)師當(dāng)發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)時(shí)，應(yīng)對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師給予提示。由麻醉師緩慢注射咪唑安定1 mg，繼而給予芬太尼50Pg，再給予丙泊酚1 mg／kg體重或30—50 mg。兒科患者所需用的鎮(zhèn)靜藥物種類、劑量與成人有所差異，嬰兒、幼兒、學(xué)齡前和學(xué)齡兒童也有差別。由護(hù)士進(jìn)行監(jiān)護(hù)，直至意識(shí)恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，方可撤去監(jiān)護(hù)儀器和靜脈通道。需告知患者，可能有遲發(fā)的鎮(zhèn)靜作用，給藥3—5h后再度出現(xiàn)嗜睡、注意力不集中，必要時(shí)需就醫(yī)。 3．誤吸(保護(hù)性呼吸反射缺失)。 (3)給予催醒藥物：納洛酮，用于對(duì)抗阿片類的作用；氟馬西尼，用于對(duì)抗苯二氮類的作用。無(wú)痛內(nèi)鏡中，需警惕穿孔等內(nèi)鏡操作本身造成的并發(fā)癥的發(fā)生。因此，無(wú)痛內(nèi)鏡只能在條件具備的單位開(kāi)展，參與無(wú)痛內(nèi)鏡工作的內(nèi)鏡醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡室護(hù)士需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，規(guī)范操作，并在工作中密切配合，共同為患者提供安全、滿意的服務(wù)。例如，腫瘤組織中富含的熒光基團(tuán)會(huì)吸收藍(lán)光，而放出紅色熒光。它們所釋放出的熒光光譜較寬，而且相互重疊。黏膜增厚時(shí)，黏膜下層中所含的膠原蛋白和彈性蛋白所發(fā)出的綠色熒光(450—550nm)減弱。經(jīng)典的光敏劑是卟啉，現(xiàn)在常用于診斷的有5—氨基酮戊酸(5—ALA)。外源性熒光信號(hào)較強(qiáng)、較清晰，但使用5—ALA后皮膚會(huì)發(fā)生光敏作用，患者需要避光約1d。有的則通過(guò)復(fù)雜的算法，得出一定的數(shù)值，提示是否存在腫瘤。五、熒光成像內(nèi)鏡熒光成像系統(tǒng)，即熒光內(nèi)鏡，能對(duì)胃腸道進(jìn)行實(shí)時(shí)的熒光診斷，有一定的臨床應(yīng)用前景。一般在腫瘤組織中綠色熒光較少，而紅色熒光較多。5—ALA轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ，后者在瘤組織中的濃度高于正常組織，受藍(lán)光照射后，產(chǎn)生特征性紅色熒光(635 nm和700 nm)。 上述系統(tǒng)目前只能使用纖維內(nèi)鏡，還不能使用電子內(nèi)鏡。 對(duì)于Barrett食管的診斷，Haringsma和DaCosta等分別報(bào)道稱，利用LIFEGI(Xil—iix)系統(tǒng)，活檢的陽(yáng)性率稍高于隨機(jī)活檢。 對(duì)于早期胃癌，Kobayashi等曾報(bào)道熒光內(nèi)鏡診斷的特異性和敏感性都較高，但Ohkawa等則認(rèn)為熒光內(nèi)鏡對(duì)于早期胃癌診斷的特異性不高。c—tylglucoside作為增強(qiáng)劑。 Messmann等報(bào)告，對(duì)于慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者，口服、灌腸或局部噴灑ALA后，通過(guò)熒光內(nèi)鏡來(lái)選擇活檢部位的方法有助于排除不典型增生。LIFE熒光內(nèi)鏡的初步經(jīng)驗(yàn) 2006年8月，我們?cè)囉昧薕nco—LIFE熒光內(nèi)鏡(Xillix Technology Co．，加拿大)，進(jìn)行了15例內(nèi)鏡檢查，其中胃鏡12例，腸鏡3例。胃內(nèi)黏液湖呈較強(qiáng)的綠色熒光，紅／綠比值約為o．20；胃底、體發(fā)紅，胃角、竇則呈綠色。一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)是，黃斑瘤的綠色熒光顯著。不能簡(jiǎn)單地以紅／綠比值1或某個(gè)值來(lái)判斷其是炎癥或腫瘤。隨著設(shè)備的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，它有希望在某些疾病，特別是Barrett食管、早期胃癌和潰瘍性結(jié)腸炎等的診斷方面“爆出冷門(mén)”，發(fā)揮獨(dú)特的作用。一、放大內(nèi)鏡在食管病變中的臨床應(yīng)用 LBarrett食管 Endo等將放大內(nèi)鏡下觀察到的延伸到食管下端的柱狀上皮的小凹類型(pitpattern)分為5種：圓點(diǎn)狀(工型)、直線形(Ⅱ型)、長(zhǎng)卵圓形(Ⅲ型)、管狀(Ⅳ型)和絨毛狀(V型)。 2．早期食管癌 除了黏膜，放大內(nèi)鏡還可觀察到黏膜下血管紋理。因此，放大內(nèi)鏡觀察早期食管癌的微血管結(jié)構(gòu)，有助于判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度。Karo等將集合靜脈分為三種類型：規(guī)則型、不規(guī)則型和消失型。 2．胃潰瘍 Takemoto等用放大內(nèi)鏡觀察胃和十二指腸潰瘍的愈合過(guò)程。因此，可用放大內(nèi)鏡觀察潰瘍的愈合情況來(lái)判斷預(yù)