【正文】 抗體如與熒光素結(jié)合在一起，那么，在共聚焦內(nèi)鏡下可以識別腫瘤細胞及其標志物。隨著光學(xué)技術(shù)和電子技術(shù)的進一步發(fā)展完善，共聚焦內(nèi)鏡的掃描深度可加深，不再限于黏膜層，因此可以對進展期腫瘤進行分級分期。Kiesslich等選擇有結(jié)腸鏡篩查或監(jiān)測指征(息肉切除術(shù)后)的患者45例，經(jīng)亞甲藍染色，結(jié)腸鏡檢查檢出134個局限性病變，共聚焦激光分析顯示23個異常隱窩灶和38個腫瘤性病變，對源自390個不同部位的全部13 020幀共聚焦圖像與源自l 038塊活檢標本的組織學(xué)資料進行比較，結(jié)果顯示根據(jù)共聚焦圖像分類可以預(yù)測腫瘤性病變[上皮內(nèi)瘤樣變和(或)癌]，敏感性為97．4％，特異性為99．4》《，準確率為99．2％。Sakashita等首次應(yīng)用探針型共聚焦顯微鏡自結(jié)腸鏡的活檢通道觀察在的直腸黏膜，可以觀察到腺體的開口及杯狀細胞。根據(jù)這些圖像可以分為正常黏膜、慢性胃炎、腸化生、胃癌。 3．胃癌及癌前期病變 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡也可以診斷早期胃癌及癌前期病變。結(jié)果，聚焦激光顯微內(nèi)鏡對Barrett‘s食管及Bar—rett+s食管瘤樣變診斷的敏感性分別是98．8％和91．7％，特異性分別為94．4％和99．0》《，準確‘陸均為97．5％。在每個掃描部位，可以得到自表層至深層的數(shù)字圖像，并貯存于計算機。 3．共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的工作過程共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的檢查過程與常規(guī)內(nèi)鏡非常相似，首先肌內(nèi)注射解痙劑減少胃腸道的蠕動，常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，也可以同時應(yīng)用染色內(nèi)鏡來探查微小或平坦型病變，染色劑不會影響顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)，也不會影響共聚焦圖像。熒光素鈉優(yōu)于鹽酸吖啶黃之處在于隨靜脈輸入而逐漸滲入黏膜全層，使成像范圍從上皮表面深入至固有層(0—250r,m)，從而使固有層的結(jié)締組織基質(zhì)與結(jié)腸微血管系統(tǒng)產(chǎn)生強烈對比。在人相關(guān)的研究中，最常用的是熒光素鈉(105《，5一lOm)和吖啶黃(o．2％)。成像平面的深度由手柄上的兩個遙控按鈕控制。這種放大1 000倍的圖像可以使內(nèi)鏡醫(yī)師在內(nèi)鏡檢查同時不需活檢和組織病理檢查而獲得組織學(xué)診斷，并根據(jù)組織學(xué)診斷及時采取治療措施，避免重復(fù)的內(nèi)鏡檢查和多次活檢。 第五節(jié) 共聚焦內(nèi)鏡的應(yīng)用進展 近年來，消化內(nèi)鏡檢查技術(shù)有了較大的進步，包括色素內(nèi)鏡(chromoendoscopy)、放大內(nèi)鏡(magnificationendoscopy)、窄帶光照內(nèi)鏡(narrowband imaging)、免疫熒光內(nèi)鏡(immunofluorescenceendoscopy)等，以期能夠早期發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤及癌前狀態(tài)，改善病人的預(yù)后。 用印度墨水作的標記可維持數(shù)年甚至終身。印度墨水是碳粒的混懸液，用于標記術(shù)時常用無菌生理鹽水按l：10稀釋，在進行了高壓滅菌消毒后使用。 甲苯胺藍和亞甲藍類似，能被腫瘤組織和腸化上皮吸收，但是由于該色素不優(yōu)于亞甲藍，用量大時，會對胃及膀胱有一定的刺激性，目前應(yīng)用較少。陽性率可達100％，特異性84．6％。六、尿素—酚紅法 酚紅是pH指示劑，在pH 6—8時由橙黃色變?yōu)榧t色。 靛胭脂也可用于上消化道。 靛胭脂多用于結(jié)腸。它不被吸收，積聚在黏膜表面的溝、回和凹陷處，造成增強對比的效果。 亞甲藍染色后，可以評估全胃的腸上皮化生情況(輕度／顯著，局限／彌漫)，以及延伸至食管下端的柱狀上皮的腸化生情況，并進行靶向活檢。糞便也可能變色。然后，噴灑約20 ml的o．5％亞甲藍(市售亞甲藍注射液的濃度一般為1％)。不典型增生、腫瘤或糜爛的上皮也可被染色。三、亞甲藍染色亞甲藍又稱美藍，是一種深藍色的澄明液體，小劑量靜脈注射時可用于治療高鐵血紅蛋白血癥，大劑量注射時用于解救氰化物中毒。 對碘過敏者不能使用Lugol溶液。 食管腫瘤，特別是在常規(guī)內(nèi)鏡下不能明確分辨性質(zhì)和范圍的早期食管癌或不典型增生，也呈不染色區(qū)，而且由于沒有胃黏膜的橘紅色，通常發(fā)白，可以清晰地顯示病變，指引靶向活檢，或進行內(nèi)鏡下黏膜切除。食管黏膜被迅速染色，顏色在數(shù)分鐘內(nèi)逐漸消退，因此需及時觀察，必要時對疑有病變的區(qū)域再次染色。100 ml Lugol溶液中含有5 g碘單質(zhì)和10 g碘化鉀。 這些色素或試劑通常單獨應(yīng)用，也有聯(lián)合、序貫應(yīng)用的報道，如亞甲藍和Lug。 對比染色用色素覆蓋在胃腸道黏膜的表面，使胃腸道的表面形態(tài)得到強調(diào)。 活體染色可用于識別有吸收功能的特殊上皮，所使用的色素如亞甲藍。第四節(jié) 色素內(nèi)鏡 在內(nèi)鏡診療中應(yīng)用色素等診斷試劑來輔助識別病變，被稱為色素內(nèi)鏡。犁占80 g《。工藤分類相當(dāng)好的可靠性和可重復(fù)性也得到過證明。三、大腸病變 對大腸病變應(yīng)用靛胭脂等染料染色后，在放大內(nèi)鏡下，即可觀察到病變的大腸腺管開口形態(tài)(colonic pit pattern)。相反，止于Sa型瘢痕的病例則有很高的潰瘍復(fù)發(fā)率。胃體遠端大彎側(cè)是觀察集合靜脈的最佳部位。 L幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎 使用放大內(nèi)鏡可觀察到幽門螺桿菌(Hp)感染導(dǎo)致的胃黏膜細微結(jié)構(gòu)的改變，可據(jù)此判斷有無Hp感染。放大內(nèi)鏡分型與組織病理學(xué)的浸潤深度分型的一致性達83．3％。可見，用放大內(nèi)鏡對Barrett食管進行診斷，可提供比較準確的靶向活檢。放大內(nèi)鏡一般與色素內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用，稱為放大色素內(nèi)鏡。 熒光技術(shù)、特別是熒光成像系統(tǒng)讓內(nèi)鏡醫(yī)師得以一睹胃腸道發(fā)出的“冷光”。例如，出血部位的紅／綠比值可20。進展期惡性腫瘤則明顯發(fā)紅，病變處的紅／綠比值大于2．o。 在熒光模式下，正常食管的上、中段呈比較均勻的綠色，紅／綠比值在0．20—0．50之間，平均值為o．38；下段呈綠色、稍發(fā)紅，紅／綠比值在0．40一L 0之間，平均值為0．74。七、應(yīng)用Onco 此外，體外研究發(fā)現(xiàn)，給予低濃度的ICG后，紅外熒光內(nèi)鏡能夠清晰地顯示較深部的血管，對食管胃底靜脈曲張、Dieulafoy病等的診斷可能有一定的幫助。 Ito等利用紅外熒光系統(tǒng)，給患者注射用ICG衍生物標記的鼠抗人CEA和MUCl，對腫瘤性病變進行特異性標記，并給予。但是，對于低度不典型增生的病變，熒光內(nèi)鏡與常規(guī)內(nèi)鏡的檢出率無明顯的差異。但是，有關(guān)的臨床應(yīng)用報道仍然較少。利用紅外線纖維內(nèi)鏡送入波長為710—790nm的激發(fā)光，利用外接的增強CCD采集波長為810—920nm的紅外熒光成像。在檢查前4—8h需口服5—ALA(10 mg幾g體重)，服藥后患者需在暗室內(nèi)呆36h。該系統(tǒng)使用纖維內(nèi)鏡，導(dǎo)人波長為437 nm的藍光，激發(fā)出自體熒光，由接在纖維內(nèi)鏡目鏡上的攝像機接受綠色(500—550 nm)和紅色(630—650 nm)的自體熒光信號，重建生成“紅—綠”相間的偽彩色圖像。而且，先要由內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)現(xiàn)可疑的部位，才能用探頭檢測該點的熒光光譜。有的研究者認為，630nm和(或)690nm波長處或附近有特征性峰出現(xiàn)即懷疑為癌及癌前病變。注射5—ALA后，腫瘤組織中的原卟啉Ⅸ會發(fā)生積聚。三、外源性熒光利用光動力學(xué)技術(shù)，應(yīng)用外源性光敏劑后，可產(chǎn)生外源性熒光。黏膜的厚度也會影響熒光(內(nèi)濾光效應(yīng))。主要的內(nèi)源性熒光基團包括呼吸鏈的輔酶(NADH)、膠原蛋白、核黃素、芳香氨基酸和卟啉等。對于特定的熒光基團，有特定的最大吸收波長和發(fā)射波長。但是，無痛內(nèi)鏡發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險有所增高，并增加了患者的費用負擔(dān)。低血壓時可快速輸液擴容，同時配合10—30 mg麻黃堿靜注。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生呼吸抑制時，首先應(yīng)對患者進行言語和輕觸刺激，如果無效，則應(yīng)采取下列措(1)吸氧，提高給氧的流量，或面罩給(2)檢查上呼吸道的阻塞情況，并采取相應(yīng)的措施：仰頭，上抬頦部，向前推下頜關(guān)節(jié)，經(jīng)鼻腔或口腔建立氣道。 2．低血壓(血管擴張，迷走反應(yīng)，低血容量)。 4．患者的意識恢復(fù)，無頭暈、手足發(fā)軟等感覺，下床后活動如常之后，可在陪同下離開內(nèi)鏡單元。 1．患者在恢復(fù)室內(nèi)臥床休息，經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，頭應(yīng)偏向一側(cè)以防止誤吸，并注意保溫。操作結(jié)束后，由麻醉醫(yī)師喚醒患者，送入恢復(fù)室進行術(shù)后恢復(fù)和觀察。在操作室中，患者左側(cè)臥位，常規(guī)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，監(jiān)測收縮壓、舒張壓、心率、氧飽和度。 5．為了防止低血壓、心律失常以及穿孑L等并發(fā)癥，在進行結(jié)腸鏡等內(nèi)鏡操作時，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)盡量避免或減輕對胃腸道的牽拉。 3．為了防止發(fā)生誤吸，內(nèi)鏡醫(yī)師在進行上消化道內(nèi)鏡檢查時，應(yīng)注意吸去咽部和食管內(nèi)的液體。 5．深度鎮(zhèn)靜時需監(jiān)測心電圖，患有心血管疾病或心律失常者進行中度鎮(zhèn)靜時也應(yīng)監(jiān)測心電圖。 3．吸氧。 (二)鎮(zhèn)靜期間的監(jiān)護監(jiān)護的內(nèi)容包括：意識狀態(tài)，通氣情況及血氧水平，心率和血壓。必要時每隔l