【正文】 nm)和紅色(630—650 nm)的自體熒光信號(hào)，重建生成“紅—綠”相間的偽彩色圖像。但是，對(duì)于低度不典型增生的病變，熒光內(nèi)鏡與常規(guī)內(nèi)鏡的檢出率無明顯的差異。 在熒光模式下，正常食管的上、中段呈比較均勻的綠色，紅／綠比值在0．20—0．50之間，平均值為o．38；下段呈綠色、稍發(fā)紅，紅／綠比值在0．40一L 0之間，平均值為0．74。放大內(nèi)鏡一般與色素內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用，稱為放大色素內(nèi)鏡。胃體遠(yuǎn)端大彎側(cè)是觀察集合靜脈的最佳部位。犁占80 g《。 這些色素或試劑通常單獨(dú)應(yīng)用，也有聯(lián)合、序貫應(yīng)用的報(bào)道，如亞甲藍(lán)和Lug。 對(duì)碘過敏者不能使用Lugol溶液。糞便也可能變色。 靛胭脂也可用于上消化道。印度墨水是碳粒的混懸液，用于標(biāo)記術(shù)時(shí)常用無菌生理鹽水按l：10稀釋，在進(jìn)行了高壓滅菌消毒后使用。成像平面的深度由手柄上的兩個(gè)遙控按鈕控制。在每個(gè)掃描部位，可以得到自表層至深層的數(shù)字圖像，并貯存于計(jì)算機(jī)。Sakashita等首次應(yīng)用探針型共聚焦顯微鏡自結(jié)腸鏡的活檢通道觀察在的直腸黏膜，可以觀察到腺體的開口及杯狀細(xì)胞?？贵w如與熒光素結(jié)合在一起，那么，在共聚焦內(nèi)鏡下可以識(shí)別腫瘤細(xì)胞及其標(biāo)志物。根據(jù)這些圖像可以分為正常黏膜、慢性胃炎、腸化生、胃癌。 3．共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的工作過程共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的檢查過程與常規(guī)內(nèi)鏡非常相似，首先肌內(nèi)注射解痙劑減少胃腸道的蠕動(dòng)，常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，也可以同時(shí)應(yīng)用染色內(nèi)鏡來探查微小或平坦型病變，染色劑不會(huì)影響顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)，也不會(huì)影響共聚焦圖像。這種放大1 000倍的圖像可以使內(nèi)鏡醫(yī)師在內(nèi)鏡檢查同時(shí)不需活檢和組織病理檢查而獲得組織學(xué)診斷，并根據(jù)組織學(xué)診斷及時(shí)采取治療措施，避免重復(fù)的內(nèi)鏡檢查和多次活檢。 甲苯胺藍(lán)和亞甲藍(lán)類似，能被腫瘤組織和腸化上皮吸收，但是由于該色素不優(yōu)于亞甲藍(lán)，用量大時(shí)，會(huì)對(duì)胃及膀胱有一定的刺激性，目前應(yīng)用較少。 靛胭脂多用于結(jié)腸。然后，噴灑約20 ml的o．5％亞甲藍(lán)(市售亞甲藍(lán)注射液的濃度一般為1％)。 食管腫瘤，特別是在常規(guī)內(nèi)鏡下不能明確分辨性質(zhì)和范圍的早期食管癌或不典型增生，也呈不染色區(qū)，而且由于沒有胃黏膜的橘紅色，通常發(fā)白，可以清晰地顯示病變，指引靶向活檢，或進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜切除。 對(duì)比染色用色素覆蓋在胃腸道黏膜的表面，使胃腸道的表面形態(tài)得到強(qiáng)調(diào)。工藤分類相當(dāng)好的可靠性和可重復(fù)性也得到過證明。 L幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎 使用放大內(nèi)鏡可觀察到幽門螺桿菌(Hp)感染導(dǎo)致的胃黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變，可據(jù)此判斷有無Hp感染。 熒光技術(shù)、特別是熒光成像系統(tǒng)讓內(nèi)鏡醫(yī)師得以一睹胃腸道發(fā)出的“冷光”。七、應(yīng)用Onco但是，有關(guān)的臨床應(yīng)用報(bào)道仍然較少。而且，先要由內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)現(xiàn)可疑的部位，才能用探頭檢測該點(diǎn)的熒光光譜。黏膜的厚度也會(huì)影響熒光(內(nèi)濾光效應(yīng))。低血壓時(shí)可快速輸液擴(kuò)容，同時(shí)配合10—30 mg麻黃堿靜注。 1．患者在恢復(fù)室內(nèi)臥床休息，經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，頭應(yīng)偏向一側(cè)以防止誤吸，并注意保溫。 3．為了防止發(fā)生誤吸，內(nèi)鏡醫(yī)師在進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)注意吸去咽部和食管內(nèi)的液體。必要時(shí)每隔lmin逐漸加大劑量，但增量需逐漸遞減，直至達(dá)到所需的鎮(zhèn)靜水平。 (3)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)：急性上消化道出血，胃流出道梗阻，胃排空延遲，賁門失弛緩。靜脈注射太快時(shí)，會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制。1．在操作過程中，由麻醉科醫(yī)師給予鎮(zhèn)靜藥物并對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。通過不同的給藥方案和劑量，可達(dá)成不同程度的鎮(zhèn)靜水平。①輕度鎮(zhèn)靜：患者能夠正常地對(duì)言語指令作出反應(yīng)。2．中度鎮(zhèn)靜時(shí)，需有一位具有高級(jí)生命支持技能(氣管插管、除顫、使用復(fù)蘇藥物等)的高年資麻醉科醫(yī)師可以隨叫隨到。個(gè)別病例可能出現(xiàn)惡心和嘔吐。 (4)耐受力改變／對(duì)標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜劑的反常反應(yīng)：吸煙／飲酒／物質(zhì)濫用，神經(jīng)精神疾病，鎮(zhèn)靜劑或止痛劑的不良反應(yīng)史，過敏和藥物相互作用。必要時(shí)，可間隔30—60s推注10胃內(nèi)潴留有大量液體時(shí)，也應(yīng)盡量吸去。由護(hù)士進(jìn)行監(jiān)護(hù)，直至意識(shí)恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，方可撤去監(jiān)護(hù)儀器和靜脈通道。無痛內(nèi)鏡中，需警惕穿孔等內(nèi)鏡操作本身造成的并發(fā)癥的發(fā)生。黏膜增厚時(shí)，黏膜下層中所含的膠原蛋白和彈性蛋白所發(fā)出的綠色熒光(450—550nm)減弱。五、熒光成像內(nèi)鏡熒光成像系統(tǒng)，即熒光內(nèi)鏡，能對(duì)胃腸道進(jìn)行實(shí)時(shí)的熒光診斷，有一定的臨床應(yīng)用前景。 對(duì)于Barrett食管的診斷，Haringsma和DaCosta等分別報(bào)道稱，利用LIFEGI(Xil—iix)系統(tǒng)，活檢的陽性率稍高于隨機(jī)活檢。LIFE熒光內(nèi)鏡的初步經(jīng)驗(yàn) 2006年8月，我們?cè)囉昧薕nco—LIFE熒光內(nèi)鏡(Xillix Technology Co．，加拿大)，進(jìn)行了15例內(nèi)鏡檢查，其中胃鏡12例，腸鏡3例。隨著設(shè)備的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，它有希望在某些疾病，特別是Barrett食管、早期胃癌和潰瘍性結(jié)腸炎等的診斷方面“爆出冷門”，發(fā)揮獨(dú)特的作用。Karo等將集合靜脈分為三種類型：規(guī)則型、不規(guī)則型和消失型。工型，為正常黏膜，Ⅱ型為增生性病變，Ⅲl型和Ⅳ型多為腺瘤性息肉，Ⅲ：型為少見的結(jié)腸凹陷性腫瘤，V型多為癌和癌前病變(圖8—2)。常用的此類色素有靛胭脂，能使胃腸道的隆起型或凹陷型病變更明顯。炎癥也可造成不染色區(qū)，需通過活檢鑒別。保留2—3min后，用大量生理鹽水沖洗掉殘留的亞甲藍(lán)。靛胭脂染色能夠提高息肉的檢出率，有利于檢出乎坦及凹陷型的病變。 尿素—溴麝香草酚藍(lán)法，利用尿素—酚紅法的類似原理，檢測幽門螺桿菌。一、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的工作原理及過程 1．共聚焦激光內(nèi)鏡的工作原理 激光掃描共聚焦顯微鏡是對(duì)光學(xué)共聚焦顯微鏡的改良，20世紀(jì)90年代中期，單根光纖同時(shí)充當(dāng)照明點(diǎn)光源和檢測針孔，使內(nèi)鏡得以小型化，應(yīng)用于臨床在2000年早期。對(duì)可疑病灶，在靜脈注射或局部噴灑對(duì)比劑后進(jìn)行激光共聚焦掃描，根據(jù)模擬組織病理圖像作出組織學(xué)診斷，并根據(jù)診斷靶向活檢，常規(guī)病理學(xué)診斷確診。根據(jù)這些診斷特征，共聚焦圖像可以很準(zhǔn)確地診斷胃癌，敏感性84％，特異性95％，準(zhǔn)確性80％。可以預(yù)測，在未來的胃腸道內(nèi)鏡檢查中，共聚焦顯微內(nèi)鏡將發(fā)揮非常重要的診斷治療作用。 4．潰瘍性結(jié)腸炎 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的應(yīng)用最早是用于潰瘍性結(jié)腸炎的監(jiān)測和結(jié)腸早期腫瘤的篩選。對(duì)于黏膜內(nèi)病變可以直接進(jìn)行黏膜切除術(shù)(EMR)，并送病理確認(rèn)。 共聚焦激光結(jié)腸鏡由共聚焦激光顯微鏡安裝于傳統(tǒng)電子結(jié)腸(EC3870K，Pentax)的遠(yuǎn)端頭端組合而成，其遠(yuǎn)端頭端和插入鏡管直徑為12．8mm，遠(yuǎn)端頭端包含一個(gè)水和氣體噴嘴、兩個(gè)光導(dǎo)束、一個(gè)輔助噴水孔道(用于局部應(yīng)用對(duì)比劑)和一個(gè)2．8mm的工作孔道。八、胃腸道的色素標(biāo)記對(duì)胃腸道的色素標(biāo)記(tattooing)常用印度墨水，有時(shí)也可用亞甲藍(lán)，但后者維持時(shí)間不長，僅適用于沒有印度墨水、外科急診手術(shù)前對(duì)病變的指示性標(biāo)記。與放大內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可以觀察病變表面的pit pattern，有助于鑒別增生性息肉和腺瘤性息肉。 亞甲藍(lán)被吸收后經(jīng)尿液排泄，使尿液呈藍(lán)綠色，需向患者說明。 食管白斑癥則由于棘層富含糖原，被染成深棕色。最常用的是印度墨水。Tanaka等研究癌組織浸潤深度和pitpattern的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，工型和Ⅱ型沒有癌浸潤發(fā)生，癌細(xì)胞浸潤到黏膜下層時(shí)Ⅲ，型僅占1％，Ⅲ：型占5％，Ⅳ占8％，V，型占14％，V。規(guī)則型代表可沒有Hp感染的正常胃黏膜。如今，應(yīng)用可變焦的放大內(nèi)鏡，通過調(diào)節(jié)鏡頭，可光學(xué)放大1．5—150倍，相當(dāng)于把桌面上的解剖顯微鏡搬到了胃腸道里，使我們能夠?qū)崟r(shí)地觀察到胃腸道黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)，包括黏膜的紋理、腺管的開口，超過肉眼分辨率的極限進(jìn)行診斷分析。在熒光模式下，內(nèi)鏡圖像呈深淺不同的紅、綠兩色，并可讀出感興趣區(qū)中的紅／綠比值。Gossner等發(fā)現(xiàn)，利用DLight系統(tǒng)，對(duì)于診斷Barrett食管上的高度不典型增生和早癌，熒光技術(shù)可以減少活檢的塊數(shù)，提高活檢的陽性率，而且假陰性率為o。1． Xillix熒光內(nèi)鏡系統(tǒng)(Xillix Technol—ogies，溫哥華，加拿大)。但是，內(nèi)源性熒光基團(tuán)所發(fā)出的熒光微弱，多種內(nèi)源性熒光基團(tuán)之間存在相互干擾，為了得到有意義的診斷信息，需開發(fā)敏感的探測系統(tǒng)。無痛內(nèi)鏡不但減輕了患者的焦慮和痛苦，而且有利于內(nèi)鏡醫(yī)師的操作。 3．給予催醒藥物后需延長觀察期(至2h)，以保證催醒藥物失效后患者不會(huì)再次陷入鎮(zhèn)靜。4．給予鎮(zhèn)靜和止痛藥物后，患者的痛閾提高，而且轉(zhuǎn)換體位困難，因此，進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，內(nèi)鏡醫(yī)師最好能單人操作，動(dòng)作輕柔，少注氣，注意采用鉤拉等手法，爭取在患者左側(cè)臥位的體位下