【正文】 大腸pitpattern的分類系統(tǒng)可供參考。Tanaka等研究癌組織浸潤深度和pitpattern的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，工型和Ⅱ型沒有癌浸潤發(fā)生，癌細(xì)胞浸潤到黏膜下層時Ⅲ，型僅占1％，Ⅲ：型占5％，Ⅳ占8％，V，型占14％，V。這些試劑首先需滿足使用安全的要求，多數(shù)采用直接噴灑的方式應(yīng)用。最常用的是印度墨水。 內(nèi)鏡檢查時，可通過噴灑管(如PW5L—1，Olympus，Japan)向疑有病變的部位、或者自上而下地向整個食管壁均勻地噴灑L 5％一3％的Lugol溶液10—20 ml，并將內(nèi)鏡進(jìn)至胃的黏液湖中，將多余的碘溶液吸去。 食管白斑癥則由于棘層富含糖原，被染成深棕色。胃或食管被亞甲藍(lán)染色后，則提示染色區(qū)域存在腸上皮化生。 亞甲藍(lán)被吸收后經(jīng)尿液排泄，使尿液呈藍(lán)綠色，需向患者說明。四、靛胭脂染色 靛胭脂是一種安全、價廉的食用色素。與放大內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用時，可以觀察病變表面的pit pattern，有助于鑒別增生性息肉和腺瘤性息肉。用o．1％酚紅、5％尿素液直接噴灑在胃黏膜上，數(shù)分鐘后陽性呈紅色。八、胃腸道的色素標(biāo)記對胃腸道的色素標(biāo)記(tattooing)常用印度墨水，有時也可用亞甲藍(lán)，但后者維持時間不長，僅適用于沒有印度墨水、外科急診手術(shù)前對病變的指示性標(biāo)記。隨著高分辨內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡等設(shè)備的發(fā)展以及內(nèi)鏡下黏膜切除等技術(shù)的進(jìn)步，色素內(nèi)鏡技術(shù)得到了復(fù)興，值得進(jìn)一步地開展。 共聚焦激光結(jié)腸鏡由共聚焦激光顯微鏡安裝于傳統(tǒng)電子結(jié)腸(EC3870K，Pentax)的遠(yuǎn)端頭端組合而成，其遠(yuǎn)端頭端和插入鏡管直徑為12．8mm，遠(yuǎn)端頭端包含一個水和氣體噴嘴、兩個光導(dǎo)束、一個輔助噴水孔道(用于局部應(yīng)用對比劑)和一個2．8mm的工作孔道。由于熒光素鈉在全身用藥后不富集于腸上皮細(xì)胞核，共聚焦圖像不易觀察到細(xì)胞核。對于黏膜內(nèi)病變可以直接進(jìn)行黏膜切除術(shù)(EMR)，并送病理確認(rèn)。作者同時在觀察部位取活檢進(jìn)行銀染、免疫組化、尿素試驗及活檢組織培養(yǎng)均證實了Hp感染。 4．潰瘍性結(jié)腸炎 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的應(yīng)用最早是用于潰瘍性結(jié)腸炎的監(jiān)測和結(jié)腸早期腫瘤的篩選。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的應(yīng)用尤其適于消化道早期腫瘤篩選及癌前期病變的監(jiān)測，從結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉和潰瘍性結(jié)腸炎到Barrett’s食管、Hp相關(guān)性胃炎及胃癌，都獲得了非常準(zhǔn)確的預(yù)測和診斷?？梢灶A(yù)測，在未來的胃腸道內(nèi)鏡檢查中，共聚焦顯微內(nèi)鏡將發(fā)揮非常重要的診斷治療作用。三、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡應(yīng)用展望 目前，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床僅有很短的時間，已經(jīng)顯示其非凡的診斷治療價值。根據(jù)這些診斷特征，共聚焦圖像可以很準(zhǔn)確地診斷胃癌，敏感性84％，特異性95％，準(zhǔn)確性80％。 2．Hp的檢測 在共聚焦激光顯微內(nèi)鏡下可以直接觀察到Hp。對可疑病灶，在靜脈注射或局部噴灑對比劑后進(jìn)行激光共聚焦掃描，根據(jù)模擬組織病理圖像作出組織學(xué)診斷，并根據(jù)診斷靶向活檢，常規(guī)病理學(xué)診斷確診。熒光素鈉是一種廉價、無致突變性的熒光對比劑，常用于眼科。一、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的工作原理及過程 1．共聚焦激光內(nèi)鏡的工作原理 激光掃描共聚焦顯微鏡是對光學(xué)共聚焦顯微鏡的改良，20世紀(jì)90年代中期，單根光纖同時充當(dāng)照明點光源和檢測針孔，使內(nèi)鏡得以小型化，應(yīng)用于臨床在2000年早期。標(biāo)記后不良事件的發(fā)生率很低，為o．22％，有過敏、局部脂肪壞死、炎性假瘤、結(jié)腸膿腫、局限性腹膜炎等。 尿素—溴麝香草酚藍(lán)法，利用尿素—酚紅法的類似原理，檢測幽門螺桿菌。與尿素配合使用時，由于幽門螺桿菌含有尿素酶，使尿素分解，而使局部pH增高，指示劑變色，所以可以在內(nèi)鏡下直接檢測幽門螺桿菌，并觀察其分布。靛胭脂染色能夠提高息肉的檢出率，有利于檢出乎坦及凹陷型的病變。 2．用于對潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡監(jiān)測潰瘍性結(jié)腸炎有發(fā)生惡變的危險，進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測時通常需要進(jìn)行有很大隨機(jī)性的多塊活檢。保留2—3min后，用大量生理鹽水沖洗掉殘留的亞甲藍(lán)。用于色素內(nèi)鏡時在胃腸道局部噴灑使用。炎癥也可造成不染色區(qū)，需通過活檢鑒別。正常食管的鱗狀上皮中含有糖原，與Lugol溶液中的碘單質(zhì)反應(yīng)后呈棕色。常用的此類色素有靛胭脂，能使胃腸道的隆起型或凹陷型病變更明顯。利用現(xiàn)有的內(nèi)鏡系統(tǒng)，只需要噴灑管和必要的染料，就能讓胃腸道黏膜呈現(xiàn)出新的色彩，顯露隱匿的病變，指引靶向活檢，可以為常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查提供安全、有用的輔助，對于放大內(nèi)鏡更是不可缺少的必要步驟。工型，為正常黏膜，Ⅱ型為增生性病變，Ⅲl型和Ⅳ型多為腺瘤性息肉，Ⅲ：型為少見的結(jié)腸凹陷性腫瘤，V型多為癌和癌前病變(圖8—2)。因此，可用放大內(nèi)鏡觀察潰瘍的愈合情況來判斷預(yù)后和指導(dǎo)臨床治療。Karo等將集合靜脈分為三種類型：規(guī)則型、不規(guī)則型和消失型。 2．早期食管癌 除了黏膜，放大內(nèi)鏡還可觀察到黏膜下血管紋理。隨著設(shè)備的進(jìn)步和經(jīng)驗的積累，它有希望在某些疾病，特別是Barrett食管、早期胃癌和潰瘍性結(jié)腸炎等的診斷方面“爆出冷門”，發(fā)揮獨特的作用。一個有趣的發(fā)現(xiàn)是，黃斑瘤的綠色熒光顯著。LIFE熒光內(nèi)鏡的初步經(jīng)驗 2006年8月，我們試用了Onco—LIFE熒光內(nèi)鏡(Xillix Technology Co．，加拿大)，進(jìn)行了15例內(nèi)鏡檢查，其中胃鏡12例，腸鏡3例。c—tylglucoside作為增強(qiáng)劑。 對于Barrett食管的診斷，Haringsma和DaCosta等分別報道稱，利用LIFEGI(Xil—iix)系統(tǒng)，活檢的陽性率稍高于隨機(jī)活檢。5—ALA轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ，后者在瘤組織中的濃度高于正常組織，受藍(lán)光照射后，產(chǎn)生特征性紅色熒光(635 nm和700 nm)。五、熒光成像內(nèi)鏡熒光成像系統(tǒng)，即熒光內(nèi)鏡，能對胃腸道進(jìn)行實時的熒光診斷，有一定的臨床應(yīng)用前景。外源性熒光信號較強(qiáng)、較清晰，但使用5—ALA后皮膚會發(fā)生光敏作用，患者需要避光約1d。黏膜增厚時，黏膜下層中所含的膠原蛋白和彈性蛋白所發(fā)出的綠色熒光(450—550nm)減弱。例如，腫瘤組織中富含的熒光基團(tuán)會吸收藍(lán)光，而放出紅色熒光。無痛內(nèi)鏡中，需警惕穿孔等內(nèi)鏡操作本身造成的并發(fā)癥的發(fā)生。 3．誤吸(保護(hù)性呼吸反射缺失)。由護(hù)士進(jìn)行監(jiān)護(hù)，直至意識恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，方可撤去監(jiān)護(hù)儀器和靜脈通道。由麻醉師緩慢注射咪唑安定1 mg，繼而給予芬太尼50Pg，再給予丙泊酚1 mg／kg體重或30—50 mg。胃內(nèi)潴留有大量液體時，也應(yīng)盡量吸去。給氧流量：經(jīng)鼻氧管2—4l／rain。必要時，可間隔30—60s推注10 (一)應(yīng)用鎮(zhèn)靜／止痛藥物給藥的方案應(yīng)規(guī)范化、個體化，盡量減少用藥的品種和劑量。 (4)耐受力改變／對標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜劑的反常反應(yīng)：吸煙／飲酒／物質(zhì)濫用，神經(jīng)精神疾病，鎮(zhèn)靜劑或止痛劑的不良反應(yīng)史，過敏和藥物相互作用。警告：丙泊酚有心血管和呼吸抑制作用，應(yīng)緩慢注射，否則會引起心率減慢、血壓下降、呼吸抑制等不良反應(yīng)。個別病例可能出現(xiàn)惡心和嘔吐。目前仍無單一藥物能達(dá)到上述理想的要求，通常是聯(lián)合應(yīng)用2—3種藥物。2．中度鎮(zhèn)靜時，需有一位具有高級生命支持技能(氣管插管、除顫、使用復(fù)蘇藥物等)的高年資麻醉科醫(yī)師可以隨叫隨到。二、無痛內(nèi)鏡的禁忌證患者的病情、特別是意識水平和生命體征不穩(wěn)定，是無痛內(nèi)鏡的絕對禁忌證。①輕度鎮(zhèn)靜：患者能夠正常地對言語指令作出反應(yīng)。 大理學(xué)院課程教案（理論教學(xué)）課程名稱：內(nèi)鏡的診斷與治療——特殊內(nèi)鏡的診斷與治療技術(shù)課程類型：（ 2 ）必修；選修；其它授課對象： 醫(yī)學(xué)影像 專業(yè)（本科） 09 級 3 班授課時間： 2011 至 2012 學(xué)年 2 學(xué)期 計劃學(xué)時： 16 學(xué)時（其中：理論 16 ，實驗： 0 ）任課教師： 李鳳賢 所屬學(xué)院： 臨床醫(yī)學(xué)院 課程管理部門（教研室）： 內(nèi)科學(xué)教研室 大理學(xué)院教務(wù)處 制課程名稱：內(nèi)鏡的診斷與治療 教 材：《實用消化內(nèi)鏡新技術(shù)》 人民軍醫(yī)出版社，楊云生、劉慶森主編 講 授 人： 李鳳賢 專業(yè)技術(shù)職務(wù)：教授學(xué) 歷： 大學(xué)本科 學(xué) 位：學(xué)士講授題目：特殊內(nèi)鏡的診斷與治療技術(shù)所屬章節(jié)： 計劃學(xué)時：1學(xué)時教學(xué)目的和要求：1．熟悉術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)；2．掌握無痛內(nèi)鏡的適應(yīng)癥、禁