【正文】 。 放大內(nèi)鏡是肉眼觀察與顯微組織病理之間的橋梁。第四節(jié) 色素內(nèi)鏡 在內(nèi)鏡診療中應(yīng)用色素等診斷試劑來(lái)輔助識(shí)別病變，被稱為色素內(nèi)鏡。一、色素內(nèi)鏡所用的診斷試劑 色素內(nèi)鏡所使用的診斷試劑包括：活體染色用色素，反應(yīng)性染色用試劑，對(duì)照染色用色素，以及標(biāo)記用色素。 活體染色可用于識(shí)別有吸收功能的特殊上皮，所使用的色素如亞甲藍(lán)。 反應(yīng)性染色所用的試劑在不同的pH等環(huán)境條件下具有改變顏色的特性。 對(duì)比染色用色素覆蓋在胃腸道黏膜的表面，使胃腸道的表面形態(tài)得到強(qiáng)調(diào)。 標(biāo)記用色素注射于胃腸道內(nèi)之后，可以作為標(biāo)記在注射部位長(zhǎng)期或短期保持，以便手術(shù)或隨診觀察時(shí)能夠精確地重新定位。 這些色素或試劑通常單獨(dú)應(yīng)用，也有聯(lián)合、序貫應(yīng)用的報(bào)道，如亞甲藍(lán)和Lug。二、碘 染 色L雌。100 ml Lugol溶液中含有5 g碘單質(zhì)和10 g碘化鉀。胃柱狀上皮和食管腫瘤中不含糖原，不能被染色。食管黏膜被迅速染色，顏色在數(shù)分鐘內(nèi)逐漸消退，因此需及時(shí)觀察，必要時(shí)對(duì)疑有病變的區(qū)域再次染色。由于柱狀上皮不染色，齒狀線，即鱗狀上皮柱狀上皮交界可以清晰地顯示，有助于更明確地顯示Bar—rett上皮向食管的延伸情況。 食管腫瘤，特別是在常規(guī)內(nèi)鏡下不能明確分辨性質(zhì)和范圍的早期食管癌或不典型增生，也呈不染色區(qū)，而且由于沒(méi)有胃黏膜的橘紅色，通常發(fā)白，可以清晰地顯示病變，指引靶向活檢，或進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜切除。因此，對(duì)于食管不典型增生或癌癥，碘染色的敏感性很高，特異性稍差，有的報(bào)道稱分別為96％和63％。 對(duì)碘過(guò)敏者不能使用Lugol溶液。偶可引起燒心和過(guò)敏性哮喘。三、亞甲藍(lán)染色亞甲藍(lán)又稱美藍(lán)，是一種深藍(lán)色的澄明液體，小劑量靜脈注射時(shí)可用于治療高鐵血紅蛋白血癥，大劑量注射時(shí)用于解救氰化物中毒。 1．用于腸化生的識(shí)別 亞甲藍(lán)可被小腸或結(jié)腸的上皮吸收，不被正常的胃或食管上皮吸收。不典型增生、腫瘤或糜爛的上皮也可被染色。 用亞甲藍(lán)染色之前，需除去黏膜表面的黏液。然后，噴灑約20 ml的o．5％亞甲藍(lán)(市售亞甲藍(lán)注射液的濃度一般為1％)。腸化生黏膜可被立即染色，并保持約15min或更長(zhǎng)的時(shí)間。糞便也可能變色。有的研究認(rèn)為，Barrett上皮吸收了亞甲藍(lán)之后，在白光照射下可致敏，導(dǎo)致細(xì)胞中DNA破壞，從而有致突變的危險(xiǎn)。 亞甲藍(lán)染色后，可以評(píng)估全胃的腸上皮化生情況(輕度／顯著，局限／彌漫)，以及延伸至食管下端的柱狀上皮的腸化生情況，并進(jìn)行靶向活檢。Kiesslich等的臨床研究表明，應(yīng)用亞甲藍(lán)染色后，在放大內(nèi)鏡下進(jìn)行靶向活檢，提高了活檢發(fā)現(xiàn)黏膜內(nèi)腫瘤性病變的陽(yáng)性率。它不被吸收，積聚在黏膜表面的溝、回和凹陷處，造成增強(qiáng)對(duì)比的效果。也可以在進(jìn)行腸道準(zhǔn)備前，口服含有100 mg靛胭脂粉末的酸性膠囊，但效果不如直接噴灑。 靛胭脂多用于結(jié)腸。Rembacken等利用色素內(nèi)鏡，在共1 000位患者中檢出了117例平坦型病變和2例凹陷型病變。 靛胭脂也可用于上消化道。五、冰醋酸染色 冰醋酸是五色透明的，應(yīng)用1．5％的冰醋酸溶液能夠溶去覆蓋在黏膜表面的黏性糖蛋白層，使黏膜表面的病變更明顯，起到對(duì)比染色的效果。六、尿素—酚紅法 酚紅是pH指示劑，在pH 6—8時(shí)由橙黃色變?yōu)榧t色。染色前最好用黏液清除劑。陽(yáng)性率可達(dá)100％，特異性84．6％。由于可能導(dǎo)致血氨增高，對(duì)肝病患者不能進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 甲苯胺藍(lán)和亞甲藍(lán)類似，能被腫瘤組織和腸化上皮吸收，但是由于該色素不優(yōu)于亞甲藍(lán)，用量大時(shí)，會(huì)對(duì)胃及膀胱有一定的刺激性，目前應(yīng)用較少。 甲酚紫(Cresyl Violet)是一種對(duì)比染料，可用于大腸pit pattern的分析，應(yīng)用較少。印度墨水是碳粒的混懸液，用于標(biāo)記術(shù)時(shí)常用無(wú)菌生理鹽水按l：10稀釋，在進(jìn)行了高壓滅菌消毒后使用。1—0．5 m1，使黏膜下出現(xiàn)明顯的藍(lán)斑。 用印度墨水作的標(biāo)記可維持?jǐn)?shù)年甚至終身。 色素內(nèi)鏡的歷史已經(jīng)超過(guò)40年，在日本應(yīng)用比較普遍，在歐美應(yīng)用較少。 第五節(jié) 共聚焦內(nèi)鏡的應(yīng)用進(jìn)展 近年來(lái)，消化內(nèi)鏡檢查技術(shù)有了較大的進(jìn)步，包括色素內(nèi)鏡(chromoendoscopy)、放大內(nèi)鏡(magnificationendoscopy)、窄帶光照內(nèi)鏡(narrowband imaging)、免疫熒光內(nèi)鏡(immunofluorescenceendoscopy)等，以期能夠早期發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤及癌前狀態(tài)，改善病人的預(yù)后。最大優(yōu)點(diǎn)在于內(nèi)鏡檢查時(shí)無(wú)須活檢和組織病理學(xué)檢查，即可獲取活體內(nèi)表面及表面下結(jié)構(gòu)的組織學(xué)圖像，對(duì)黏膜做即時(shí)的高分辨率的組織學(xué)診斷。這種放大1 000倍的圖像可以使內(nèi)鏡醫(yī)師在內(nèi)鏡檢查同時(shí)不需活檢和組織病理檢查而獲得組織學(xué)診斷，并根據(jù)組織學(xué)診斷及時(shí)采取治療措施，避免重復(fù)的內(nèi)鏡檢查和多次活檢。在單點(diǎn)掃描共聚焦顯微鏡中以光柵模式掃描某點(diǎn)，測(cè)量從連續(xù)的點(diǎn)返回至檢測(cè)器的光并將其數(shù)字化，從而構(gòu)成掃描區(qū)域的圖像。成像平面的深度由手柄上的兩個(gè)遙控按鈕控制。光學(xué)層面厚度為7pm，側(cè)面分辨率為0．7tzm，觀察視野為500X500~m，表層下Z軸范圍為0—250gm，共聚焦圖像可以與內(nèi)鏡圖像同時(shí)生成。在人相關(guān)的研究中，最常用的是熒光素鈉(105《，5一lOm)和吖啶黃(o．2％)。靜脈應(yīng)用熒光素鈉20s后，共聚焦激光內(nèi)鏡檢查就可以高清晰顯示胃腸黏膜的細(xì)胞結(jié)構(gòu)、結(jié)締組織和血管，并可以持續(xù)30min。熒光素鈉優(yōu)于鹽酸吖啶黃之處在于隨靜脈輸入而逐漸滲入黏膜全層，使成像范圍從上皮表面深入至固有層(0—250r,m)，從而使固有層的結(jié)締組織基質(zhì)與結(jié)腸微血管系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈對(duì)比。二者聯(lián)合應(yīng)用可以更清晰的顯示胃腸黏膜的結(jié)構(gòu)。 3．共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的工作過(guò)程共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的檢查過(guò)程與常規(guī)內(nèi)鏡非常相似，首先肌內(nèi)注射解痙劑減少胃腸道的蠕動(dòng)，常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，也可以同時(shí)應(yīng)用染色內(nèi)鏡來(lái)探查微小或平坦型病變，染色劑不會(huì)影響顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)，也不會(huì)影響共聚焦圖像。靶向活檢很容易做到，因?yàn)榛顧z組織及共聚焦掃描器在常規(guī)內(nèi)鏡的視窗上可以看到，因此病變組織的活檢準(zhǔn)確性提高。在每個(gè)掃描部位，可以得到自表層至深層的數(shù)字圖像，并貯存于計(jì)算機(jī)。二、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡消化道疾病中的應(yīng)用 1．Barrett‘s食管及Barrett‘s食管相關(guān)的瘤變 Kiesslich等對(duì)長(zhǎng)期有食管反流癥狀或已知有Barrett+s食管的42例患者實(shí)施了共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查。結(jié)果，聚焦激光顯微內(nèi)鏡對(duì)Barrett‘s食管及Bar—rett+s食管瘤樣變?cè)\斷的敏感性分別是98．8％和91．7％，特異性分別為94．4％和99．0》《，準(zhǔn)確‘陸均為97．5％。Kiesslich等對(duì)1例70歲男性患者進(jìn)行共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查時(shí)，同時(shí)應(yīng)用了熒光素鈉和吖啶黃，發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有吖啶黃著色的聚集或單個(gè)的菌體，用圖像局部放大軟件觀察甚至可以看見(jiàn)單個(gè)細(xì)菌的形態(tài)，包括菌體和鞭毛。 3．胃癌及癌前期病變 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡也可以診斷早期胃癌及癌前期病變。作者共取活檢44塊，對(duì)132個(gè)部位進(jìn)行激光共聚焦掃描，得到2 766幅圖像。根據(jù)這些圖像可以分為正常黏膜、慢性胃炎、腸化生、胃癌。其中腸化生診斷是迄今為止只能由組織病理學(xué)所診斷的。Sakashita等首次應(yīng)用探針型共聚焦顯微鏡自結(jié)腸鏡的活檢通道觀察在的直腸黏膜，可以觀察到腺體的開(kāi)口及杯狀細(xì)胞。結(jié)果染色內(nèi)鏡結(jié)合共聚焦內(nèi)鏡比常規(guī)內(nèi)鏡可以探查到更多的上皮內(nèi)瘤，134個(gè)范圍明確的病灶的5580幅圖像與311個(gè)活檢組織學(xué)對(duì)照，發(fā)現(xiàn)共聚焦內(nèi)鏡可以很準(zhǔn)確預(yù)測(cè)瘤樣變(敏感性94．7》《，特異性9巳39《，準(zhǔn)確性97．8％)。Kiesslich等選擇有結(jié)腸鏡篩查或監(jiān)測(cè)指征(息肉切除術(shù)后)的患者45例，經(jīng)亞甲藍(lán)染色，結(jié)腸鏡檢查檢出134個(gè)局限性病變，共聚焦激光分析顯示23個(gè)異常隱窩灶和38個(gè)腫瘤性病變，對(duì)源自390個(gè)不同部位的全部13 020幀共聚焦圖像與源自l 038塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示根據(jù)共聚焦圖像分類可以預(yù)測(cè)腫瘤性病變[上皮內(nèi)瘤樣變和(或)癌]，敏感性為97．4％，特異性為99．4》《，準(zhǔn)確率為99．2％。這種全新的診斷工具，觀察到的圖像毫無(wú)疑問(wèn)使內(nèi)鏡檢查進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代，可以在內(nèi)鏡檢查的同時(shí)對(duì)黏膜層進(jìn)行模擬的體內(nèi)組織學(xué)診斷。隨著光學(xué)技術(shù)和電子技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展完善，共聚焦內(nèi)鏡的掃描深度可加深，不再限于黏膜層，因此可以對(duì)進(jìn)展期腫瘤進(jìn)行分級(jí)分期。共聚焦顯微內(nèi)鏡技術(shù)也可以用于消化道的其他腫瘤(如黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤)的診斷及治療?？贵w如與熒光素結(jié)合在一起，那么，在共聚焦內(nèi)鏡下可以識(shí)別腫瘤細(xì)胞及其標(biāo)志