【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 紅外線纖維內(nèi)鏡送入波長(zhǎng)為710—790nm的激發(fā)光，利用外接的增強(qiáng)CCD采集波長(zhǎng)為810—920nm的紅外熒光成像。 上述系統(tǒng)目前只能使用纖維內(nèi)鏡，還不能使用電子內(nèi)鏡。六、胃腸道熒光內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 迄今為止，多數(shù)研究是熒光光譜研究，該技術(shù)鑒別腫瘤性病變的敏感性和特異性較高，但并不實(shí)用。隨著熒光成像系統(tǒng)(熒光內(nèi)鏡)的發(fā)展，目前認(rèn)為熒光內(nèi)鏡在對(duì)Barrett食管、慢性炎癥性腸病、早期胃癌等的診斷方面可能具有一定的臨床前景，這些疾病還缺乏靶向活檢的輔助手段。但是，有關(guān)的臨床應(yīng)用報(bào)道仍然較少。 對(duì)于Barrett食管的診斷，Haringsma和DaCosta等分別報(bào)道稱，利用LIFEGI(Xil—iix)系統(tǒng)，活檢的陽性率稍高于隨機(jī)活檢。Endlicher等利用DLight系統(tǒng)，在47例Barrett食管中檢出10例不典型增生，其中3例是利用熒光技術(shù)新檢出的。Gossner等發(fā)現(xiàn)，利用DLight系統(tǒng)，對(duì)于診斷Barrett食管上的高度不典型增生和早癌，熒光技術(shù)可以減少活檢的塊數(shù)，提高活檢的陽性率，而且假陰性率為o。但是，對(duì)于低度不典型增生的病變，熒光內(nèi)鏡與常規(guī)內(nèi)鏡的檢出率無明顯的差異。 對(duì)于早期胃癌，Kobayashi等曾報(bào)道熒光內(nèi)鏡診斷的特異性和敏感性都較高，但Ohkawa等則認(rèn)為熒光內(nèi)鏡對(duì)于早期胃癌診斷的特異性不高。 對(duì)于結(jié)腸息肉的鑒別診斷，Brand等報(bào)道稱，應(yīng)用5—ALA的熒光技術(shù)對(duì)腫瘤性病變的檢出率與白光(常規(guī))內(nèi)鏡相當(dāng)。不過，由于高分辨率內(nèi)鏡和放大色素內(nèi)鏡的應(yīng)用，熒光內(nèi)鏡對(duì)于結(jié)腸息肉診斷的價(jià)值比較有限。 Ito等利用紅外熒光系統(tǒng)，給患者注射用ICG衍生物標(biāo)記的鼠抗人CEA和MUCl，對(duì)腫瘤性病變進(jìn)行特異性標(biāo)記，并給予。c—tylglucoside作為增強(qiáng)劑。試驗(yàn)結(jié)果顯示，標(biāo)記抗體能夠與胃部腫瘤病變相結(jié)合，紅外熒光內(nèi)鏡能夠采集到熒光信號(hào)，以供靶向活檢等處置，熒光診斷的特異性很好。該研究所應(yīng)用的藥物及其紅外熒光系統(tǒng)尚處于試驗(yàn)階段，值得進(jìn)一步關(guān)注。 此外，體外研究發(fā)現(xiàn)，給予低濃度的ICG后，紅外熒光內(nèi)鏡能夠清晰地顯示較深部的血管，對(duì)食管胃底靜脈曲張、Dieulafoy病等的診斷可能有一定的幫助。 Messmann等報(bào)告，對(duì)于慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者，口服、灌腸或局部噴灑ALA后，通過熒光內(nèi)鏡來選擇活檢部位的方法有助于排除不典型增生。該方法的陰性預(yù)測(cè)率很高，即熒光檢測(cè)的結(jié)果為陰性時(shí)，可基本排除不典型性增生。但是，腸道中的糞便及其產(chǎn)生的高水平的白體熒光、黏膜的炎癥均對(duì)熒光診斷造成不利影響。七、應(yīng)用OncoLIFE熒光內(nèi)鏡的初步經(jīng)驗(yàn) 2006年8月，我們?cè)囉昧薕nco—LIFE熒光內(nèi)鏡(Xillix Technology Co．，加拿大)，進(jìn)行了15例內(nèi)鏡檢查，其中胃鏡12例，腸鏡3例。Onco—LIFE是Xillix公司最新一代的熒光成像系統(tǒng)，配合纖維內(nèi)鏡使用，可以利用腳閘方便地在白光和熒光模式之間切換。在熒光模式下，內(nèi)鏡圖像呈深淺不同的紅、綠兩色，并可讀出感興趣區(qū)中的紅／綠比值。 在熒光模式下，正常食管的上、中段呈比較均勻的綠色，紅／綠比值在0．20—0．50之間，平均值為o．38；下段呈綠色、稍發(fā)紅，紅／綠比值在0．40一L 0之間，平均值為0．74。胃內(nèi)黏液湖呈較強(qiáng)的綠色熒光，紅／綠比值約為o．20；胃底、體發(fā)紅，胃角、竇則呈綠色。十二指腸球部和降段呈較強(qiáng)而均勻的綠色熒光(紅／綠比值在0．40—1．．0之間)。 食管和胃發(fā)生炎癥時(shí)，在熒光內(nèi)鏡下，可見黏膜發(fā)紅、斑駁，病變處的紅／綠比值在0．80—2．0之間。進(jìn)展期惡性腫瘤則明顯發(fā)紅，病變處的紅／綠比值大于2．o。一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)是，黃斑瘤的綠色熒光顯著。 熒光內(nèi)鏡下，正常結(jié)腸黏膜以綠色為主，息肉等病變則發(fā)紅，但糞水呈強(qiáng)的綠色熒光，可干擾觀察。 熒光內(nèi)鏡下的顏色及其比值受到鏡頭與黏膜之間的間隔距離、黏膜厚度、出血、黏液等的影響。例如，出血部位的紅／綠比值可20。不能簡(jiǎn)單地以紅／綠比值1或某個(gè)值來判斷其是炎癥或腫瘤。 這套系統(tǒng)的纖維內(nèi)鏡白光圖像的分辨率勉強(qiáng)能夠滿足常規(guī)檢查的需要，熒光內(nèi)鏡可以較好地輔助檢查，通過與白光圖像的切換、對(duì)照，可以使病變的部位更明確，發(fā)現(xiàn)一些在白光下不甚顯著的病變、如較小的息肉，并對(duì)病變的性質(zhì)作出初步的判斷。如果熒光內(nèi)鏡能夠與高分辨率的電子內(nèi)鏡配合，將有更實(shí)用的前景。 熒光技術(shù)、特別是熒光成像系統(tǒng)讓內(nèi)鏡醫(yī)師得以一睹胃腸道發(fā)出的“冷光”。隨著設(shè)備的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，它有希望在某些疾病，特別是Barrett食管、早期胃癌和潰瘍性結(jié)腸炎等的診斷方面“爆出冷門”，發(fā)揮獨(dú)特的作用。第三節(jié) 放大內(nèi)鏡 在放大內(nèi)鏡尚未發(fā)明及實(shí)用的年代，研究人員在解剖(實(shí)體)顯微鏡下對(duì)標(biāo)本進(jìn)行大體觀察，看到許多肉眼無法分辨的細(xì)節(jié)。如今，應(yīng)用可變焦的放大內(nèi)鏡，通過調(diào)節(jié)鏡頭，可光學(xué)放大1．5—150倍，相當(dāng)于把桌面上的解剖顯微鏡搬到了胃腸道里，使我們能夠?qū)崟r(shí)地觀察到胃腸道黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)，包括黏膜的紋理、腺管的開口，超過肉眼分辨率的極限進(jìn)行診斷分析。放大內(nèi)鏡一般與色素內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用，稱為放大色素內(nèi)鏡。一、放大內(nèi)鏡在食管病變中的臨床應(yīng)用 LBarrett食管 Endo等將放大內(nèi)鏡下觀察到的延伸到食管下端的柱狀上皮的小凹類型(pitpattern)分為5種：圓點(diǎn)狀(工型)、直線形(Ⅱ型)、長(zhǎng)卵圓形(Ⅲ型)、管狀(Ⅳ型)和絨毛狀(V型)。其中，管狀和絨毛狀pitpattern屬于腸型，圓點(diǎn)狀和直線形屬于胃型，長(zhǎng)卵圓形則是介于胃型和腸型之間的中間型。通過組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，管狀和絨毛狀(Ⅳ型和V型)檢出腸上皮化生的特異性分別為82．7％和100％。可見，用放大內(nèi)鏡對(duì)Barrett食管進(jìn)行診斷，可提供比較準(zhǔn)確的靶向活檢。 2．早期食管癌 除了黏膜，放大內(nèi)鏡還可觀察到黏膜下血管紋理。Kumagai等使用放大內(nèi)鏡觀察腫瘤表面微血管結(jié)構(gòu)的變化，來判斷早期食管癌(按日本病理標(biāo)準(zhǔn)診斷)的侵襲深度。局限于黏膜上層的ml期僅乳頭內(nèi)毛細(xì)血管環(huán)(1PCL)擴(kuò)張，累及黏膜中層的m2期可見IPCL的擴(kuò)張和延長(zhǎng)，侵及黏膜全層的m3期則表現(xiàn)為IPCL變形，并且與腫瘤血管混合存在，侵犯至黏膜下層的sm型中正常的微血管則完全被粗大的腫瘤血管替代。放大內(nèi)鏡分型與組織病理學(xué)的浸潤(rùn)深度分型的一致性達(dá)83．3％。因此，放大內(nèi)鏡觀察早期食管癌的微血管結(jié)構(gòu)，有助于判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度。二、放大內(nèi)鏡在胃病變中的臨床應(yīng)用 在放大內(nèi)鏡下可觀察到：正常胃黏膜表面有許多淺溝，將黏膜分成許多胃小區(qū)，黏膜表面遍布不規(guī)則的小孔(胃小凹)。胃黏膜的微血管由集合靜脈和毛細(xì)血管網(wǎng)組成，毛細(xì)血管圍繞著腺體，呈蜂窩狀，血液通過毛細(xì)血管回流到呈海星狀的集合靜脈。 L幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎 使用放大內(nèi)鏡可觀察到幽門螺桿菌(Hp)感染導(dǎo)致的胃黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變，可據(jù)此判斷有無Hp感染。Karo等將集合靜脈分為三種類型：規(guī)則型、不規(guī)則型和消失型。Hp感染者的集合靜脈呈規(guī)則型者為o，不規(guī)則型為69．4％，消失型為83．3％。規(guī)則型代表可沒有Hp感染的正常胃黏膜。胃體遠(yuǎn)端大彎側(cè)是觀察集合靜脈的最佳部位。 2．胃潰瘍 Takemoto等用放大內(nèi)鏡觀察胃和十二指腸潰瘍的愈合過程。將瘢痕的外觀分為3種類型：Sa型，中央有凹陷，但沒有再生黏膜；Sb型，中央出現(xiàn)再生黏膜；Sc型，瘢痕與周圍黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)相似。潰瘍瘢痕完成從Sa型開始、經(jīng)Sb型、至Sc型的全過程的病例很少?gòu)?fù)發(fā)。相反，止于Sa型瘢痕的病例則有很高的潰瘍復(fù)發(fā)率。因此，可用放大內(nèi)鏡觀察潰瘍的愈合情況來判斷預(yù)后和指導(dǎo)臨床治療。 3．早期胃癌 對(duì)于早期胃癌，不同的研究者，分別強(qiáng)調(diào)利用放大內(nèi)鏡觀察微血管和胃小凹等黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)的重要性。但尚沒有公認(rèn)的類似大腸pitpattern的分類系統(tǒng)可供參考。三、大腸病變 對(duì)大腸病變應(yīng)用靛胭脂等染料染色后，在放大內(nèi)鏡下，即可觀察到病變的大腸腺管開口形態(tài)(colonic pit pattern)。 Pit pattern可用于鑒別增生性、腺瘤性或癌性病變。經(jīng)工藤進(jìn)英教授改進(jìn)的pit pattern的分類，包括工型、Ⅱ型、Ⅲ，型、Ⅲ。型、Ⅳ型和V型，已成為公認(rèn)的內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)(圖8—1)。工藤分類相當(dāng)好的可靠性和可重復(fù)性也得到過證明。工型，為正常黏膜，Ⅱ型為增生性病變，Ⅲl型和Ⅳ型多為腺瘤性息肉，Ⅲ：型為少見的結(jié)腸凹陷性腫瘤，V型多為癌和癌前病變(圖8—2)。V型又可分為V：型(不規(guī)則型)和V，《型(無結(jié)構(gòu)型)。Tanaka等研究癌組織浸潤(rùn)深度和pitpattern的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，工型和Ⅱ型沒有癌浸潤(rùn)發(fā)生，癌