【正文】 和放大內(nèi)鏡等設(shè)備的發(fā)展以及內(nèi)鏡下黏膜切除等技術(shù)的進(jìn)步，色素內(nèi)鏡技術(shù)得到了復(fù)興，值得進(jìn)一步地開展。 第五節(jié) 共聚焦內(nèi)鏡的應(yīng)用進(jìn)展 近年來，消化內(nèi)鏡檢查技術(shù)有了較大的進(jìn)步，包括色素內(nèi)鏡(chromoendoscopy)、放大內(nèi)鏡(magnificationendoscopy)、窄帶光照內(nèi)鏡(narrowband imaging)、免疫熒光內(nèi)鏡(immunofluorescenceendoscopy)等，以期能夠早期發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤及癌前狀態(tài)，改善病人的預(yù)后。體內(nèi)共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(con—focal laserendomicroscopy)是一項(xiàng)最新的內(nèi)鏡技術(shù)，共聚焦激光內(nèi)鏡由共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡組合而成，除作標(biāo)準(zhǔn)電子內(nèi)鏡檢查外，還能進(jìn)行共聚焦顯微鏡檢查。最大優(yōu)點(diǎn)在于內(nèi)鏡檢查時(shí)無須活檢和組織病理學(xué)檢查，即可獲取活體內(nèi)表面及表面下結(jié)構(gòu)的組織學(xué)圖像，對(duì)黏膜做即時(shí)的高分辨率的組織學(xué)診斷。與其他光學(xué)技術(shù)相比，如放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡和窄波成像(narrow bandimaging，NBl)等，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的優(yōu)勢在于它不僅可以觀察上皮表層結(jié)構(gòu)，而且由于可以進(jìn)行斷層掃描，觀察黏膜深層結(jié)構(gòu)。這種放大1 000倍的圖像可以使內(nèi)鏡醫(yī)師在內(nèi)鏡檢查同時(shí)不需活檢和組織病理檢查而獲得組織學(xué)診斷，并根據(jù)組織學(xué)診斷及時(shí)采取治療措施，避免重復(fù)的內(nèi)鏡檢查和多次活檢。一、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的工作原理及過程 1．共聚焦激光內(nèi)鏡的工作原理 激光掃描共聚焦顯微鏡是對(duì)光學(xué)共聚焦顯微鏡的改良，20世紀(jì)90年代中期，單根光纖同時(shí)充當(dāng)照明點(diǎn)光源和檢測針孔，使內(nèi)鏡得以小型化，應(yīng)用于臨床在2000年早期。在單點(diǎn)掃描共聚焦顯微鏡中以光柵模式掃描某點(diǎn)，測量從連續(xù)的點(diǎn)返回至檢測器的光并將其數(shù)字化，從而構(gòu)成掃描區(qū)域的圖像。 共聚焦激光結(jié)腸鏡由共聚焦激光顯微鏡安裝于傳統(tǒng)電子結(jié)腸(EC3870K，Pentax)的遠(yuǎn)端頭端組合而成，其遠(yuǎn)端頭端和插入鏡管直徑為12．8mm，遠(yuǎn)端頭端包含一個(gè)水和氣體噴嘴、兩個(gè)光導(dǎo)束、一個(gè)輔助噴水孔道(用于局部應(yīng)用對(duì)比劑)和一個(gè)2．8mm的工作孔道。成像平面的深度由手柄上的兩個(gè)遙控按鈕控制。激光內(nèi)鏡檢查時(shí)，發(fā)射至組織表面的氬離子激光激發(fā)波長為488nm，最大激光輸出功率≤lmW，共聚焦圖像的掃描速度為0．8幀／s(1 024X1 024像素)或1．6幀／s(1 024X 512像素)。光學(xué)層面厚度為7pm，側(cè)面分辨率為0．7tzm，觀察視野為500X500~m，表層下Z軸范圍為0—250gm，共聚焦圖像可以與內(nèi)鏡圖像同時(shí)生成。 2．對(duì)比劑的應(yīng)用 在使用共聚焦激光顯微內(nèi)鏡時(shí)，為了得到高對(duì)比性的圖像，需要使用熒光對(duì)比劑。在人相關(guān)的研究中，最常用的是熒光素鈉(105《，5一lOm)和吖啶黃(o．2％)。熒光素鈉是一種廉價(jià)、無致突變性的熒光對(duì)比劑，常用于眼科。靜脈應(yīng)用熒光素鈉20s后，共聚焦激光內(nèi)鏡檢查就可以高清晰顯示胃腸黏膜的細(xì)胞結(jié)構(gòu)、結(jié)締組織和血管，并可以持續(xù)30min。由于熒光素鈉在全身用藥后不富集于腸上皮細(xì)胞核，共聚焦圖像不易觀察到細(xì)胞核。熒光素鈉優(yōu)于鹽酸吖啶黃之處在于隨靜脈輸入而逐漸滲入黏膜全層，使成像范圍從上皮表面深入至固有層(0—250r,m)，從而使固有層的結(jié)締組織基質(zhì)與結(jié)腸微血管系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈對(duì)比。鹽酸吖啶黃在局部噴灑數(shù)秒鐘即可被吸收，可以清晰顯示細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)，但只局限于黏膜表層(0一lOOgm)，其分布不隨時(shí)間而變化，因此可以診斷上皮內(nèi)瘤和癌。二者聯(lián)合應(yīng)用可以更清晰的顯示胃腸黏膜的結(jié)構(gòu)。給予熒光素鈉和鹽酸吖啶黃安全，患者耐受性好，無受檢者發(fā)生嚴(yán)重或意外副作用，僅所有經(jīng)靜脈給予熒光素鈉的患者可有一過性皮膚黃染。 3．共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的工作過程共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的檢查過程與常規(guī)內(nèi)鏡非常相似，首先肌內(nèi)注射解痙劑減少胃腸道的蠕動(dòng)，常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，也可以同時(shí)應(yīng)用染色內(nèi)鏡來探查微小或平坦型病變，染色劑不會(huì)影響顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)，也不會(huì)影響共聚焦圖像。對(duì)可疑病灶，在靜脈注射或局部噴灑對(duì)比劑后進(jìn)行激光共聚焦掃描，根據(jù)模擬組織病理圖像作出組織學(xué)診斷，并根據(jù)診斷靶向活檢，常規(guī)病理學(xué)診斷確診。靶向活檢很容易做到，因?yàn)榛顧z組織及共聚焦掃描器在常規(guī)內(nèi)鏡的視窗上可以看到，因此病變組織的活檢準(zhǔn)確性提高。對(duì)于黏膜內(nèi)病變可以直接進(jìn)行黏膜切除術(shù)(EMR)，并送病理確認(rèn)。在每個(gè)掃描部位，可以得到自表層至深層的數(shù)字圖像，并貯存于計(jì)算機(jī)。貯存的數(shù)字圖像可以回放，也可用于以后的對(duì)比研究。二、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡消化道疾病中的應(yīng)用 1．Barrett‘s食管及Barrett‘s食管相關(guān)的瘤變 Kiesslich等對(duì)長期有食管反流癥狀或已知有Barrett+s食管的42例患者實(shí)施了共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查。根據(jù)細(xì)胞類型、排列、有無杯狀細(xì)胞及血管的變化，制定出共聚焦激光顯微內(nèi)鏡下診斷Barrett‘s食管的標(biāo)準(zhǔn)，與活檢組織病理學(xué)對(duì)照。結(jié)果，聚焦激光顯微內(nèi)鏡對(duì)Barrett‘s食管及Bar—rett+s食管瘤樣變診斷的敏感性分別是98．8％和91．7％，特異性分別為94．4％和99．0》《，準(zhǔn)確‘陸均為97．5％。 2．Hp的檢測 在共聚焦激光顯微內(nèi)鏡下可以直接觀察到Hp。Kiesslich等對(duì)1例70歲男性患者進(jìn)行共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查時(shí)，同時(shí)應(yīng)用了熒光素鈉和吖啶黃，發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有吖啶黃著色的聚集或單個(gè)的菌體，用圖像局部放大軟件觀察甚至可以看見單個(gè)細(xì)菌的形態(tài)，包括菌體和鞭毛。作者同時(shí)在觀察部位取活檢進(jìn)行銀染、免疫組化、尿素試驗(yàn)及活檢組織培養(yǎng)均證實(shí)了Hp感染。 3．胃癌及癌前期病變 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡也可以診斷早期胃癌及癌前期病變。Yeoh等對(duì)5例胃切除的標(biāo)本和8例患者進(jìn)行了共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查。作者共取活檢44塊，對(duì)132個(gè)部位進(jìn)行激光共聚焦掃描，得到2 766幅圖像。組織病理學(xué)作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，共聚焦圖像與之對(duì)照，制定出共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)這些圖像可以分為正常黏膜、慢性胃炎、腸化生、胃癌。根據(jù)這些診斷特征，共聚焦圖像可以很準(zhǔn)確地診斷胃癌，敏感性84％，特異性95％，準(zhǔn)確性80％。其中腸化生診斷是迄今為止只能由組織病理學(xué)所診斷的。 4．潰瘍性結(jié)腸炎 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的應(yīng)用最早是用于潰瘍性結(jié)腸炎的監(jiān)測和結(jié)腸早期腫瘤的篩選。Sakashita等首次應(yīng)用探針型共聚焦顯微鏡自結(jié)腸鏡的活檢通道觀察在的直腸黏膜，可以觀察到腺體的開口及杯狀細(xì)胞。Kiesslich等對(duì)153例潰瘍性結(jié)腸炎患者，隨機(jī)選擇常規(guī)腸鏡檢查或共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查，探查上皮內(nèi)瘤及結(jié)腸癌，通過染色探查到范圍清晰的病灶，再用共聚焦內(nèi)鏡觀察細(xì)胞和血管的改變，根據(jù)共聚焦圖像的分類標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測腫瘤，同時(shí)靶向活檢。結(jié)果染色內(nèi)鏡結(jié)合共聚焦內(nèi)鏡比常規(guī)內(nèi)鏡可以探查到更多的上皮內(nèi)瘤，134個(gè)范圍明確的病灶的5580幅圖像與311個(gè)活檢組織學(xué)對(duì)照，發(fā)現(xiàn)共聚焦內(nèi)鏡可以很準(zhǔn)確預(yù)測瘤樣變(敏感性94．7》《，特異性9巳39《，準(zhǔn)確性97．8％)。 5．結(jié)腸癌 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡可以準(zhǔn)確預(yù)測結(jié)直腸瘤樣病變性質(zhì)。Kiesslich等選擇有結(jié)腸鏡篩查或監(jiān)測指征(息肉切除術(shù)后)的患者45例，經(jīng)亞甲藍(lán)染色，結(jié)腸鏡檢查檢出134個(gè)局限性病變，共聚焦激光分析顯示23個(gè)異常隱窩灶和38個(gè)腫瘤性病變，對(duì)源自390個(gè)不同部位的全部13 020幀共聚焦圖像與源自l 038塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示根據(jù)共聚焦圖像分類可以預(yù)測腫瘤性病變[上皮內(nèi)瘤樣變和(或)癌]，敏感性為97．4％，特異性為99．4》《，準(zhǔn)確率為99．2％。三、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡應(yīng)用展望 目前，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床僅有很短的時(shí)間，已經(jīng)顯示其非凡的診斷治療價(jià)值。這種全新的診斷工具，觀察到的圖像毫無疑問使內(nèi)鏡檢查進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代，可以在內(nèi)鏡檢查的同時(shí)對(duì)黏膜層進(jìn)行模擬的體內(nèi)組織學(xué)診斷。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的應(yīng)用尤其適于消化道早期腫瘤篩選及癌前期病變的監(jiān)測，從結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉和潰瘍性結(jié)腸炎到Barrett’s食管、Hp相關(guān)性胃炎及胃癌，都獲得了非常準(zhǔn)確的預(yù)測和診斷。隨著光學(xué)技術(shù)和電子技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展完善，共聚焦內(nèi)鏡的掃描深度可加深，不再限于黏膜層，因此可以對(duì)進(jìn)展期腫瘤進(jìn)行分級(jí)分期。對(duì)比劑的研究可以使細(xì)胞核或其他亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)更清晰的顯示，可對(duì)異型增生進(jìn)行分級(jí)。共聚焦顯微內(nèi)鏡技術(shù)也可以用于消化道的其他腫瘤(如黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤)的診斷及治療。如果靜脈注射化療藥物可以用熒光素標(biāo)記，在共聚焦顯微內(nèi)鏡下監(jiān)測藥物在上皮血管的分布，可達(dá)到即時(shí)示蹤和靶向藥物治療?？贵w如與熒光素結(jié)合在一起，那么，在共聚焦內(nèi)鏡下可以識(shí)別腫瘤細(xì)胞及其標(biāo)志物?？梢灶A(yù)測，在未來的胃腸道內(nèi)鏡檢查中，共聚焦顯微內(nèi)鏡將發(fā)揮非常重要的診斷治療作用。