【正文】 后和指導臨床治療。 Pit pattern可用于鑒別增生性、腺瘤性或癌性病變。工型，為正常黏膜，Ⅱ型為增生性病變，Ⅲl型和Ⅳ型多為腺瘤性息肉，Ⅲ：型為少見的結腸凹陷性腫瘤，V型多為癌和癌前病變(圖8—2)。VP《型較其他類型有明顯的黏膜下浸潤傾向。利用現(xiàn)有的內鏡系統(tǒng)，只需要噴灑管和必要的染料，就能讓胃腸道黏膜呈現(xiàn)出新的色彩，顯露隱匿的病變，指引靶向活檢，可以為常規(guī)消化內鏡檢查提供安全、有用的輔助，對于放大內鏡更是不可缺少的必要步驟。腸型黏膜，如胃和食管的腸上皮化生黏膜能夠吸收亞甲藍，而正常的胃黏膜柱狀上皮和食管黏膜鱗狀上皮則不能。常用的此類色素有靛胭脂，能使胃腸道的隆起型或凹陷型病變更明顯。l溶液聯(lián)合應用于食管的內鏡檢查。正常食管的鱗狀上皮中含有糖原，與Lugol溶液中的碘單質反應后呈棕色。 正常的食管被染成棕黑色。炎癥也可造成不染色區(qū)，需通過活檢鑒別。Lugol溶液必須稀釋后使用，較濃的，甚至5％的Lugol溶液可能灼傷黏膜，特別是胃黏膜。用于色素內鏡時在胃腸道局部噴灑使用。而在十二指腸內，如出現(xiàn)不染色的區(qū)域，則提示不染色區(qū)域存在胃上皮化生。保留2—3min后，用大量生理鹽水沖洗掉殘留的亞甲藍。除了N—乙酰半胱氨酸有異味，可能引起味覺障礙外，N—乙酰半胱氨酸和亞甲藍的耐受性良好，以上用法未見出現(xiàn)臨床不良事件的報道。 2．用于對潰瘍性結腸炎的內鏡監(jiān)測潰瘍性結腸炎有發(fā)生惡變的危險，進行內鏡監(jiān)測時通常需要進行有很大隨機性的多塊活檢。進行內鏡檢查時，先用水沖洗黏膜表面，再用o．2％一o．4％的溶液，通過噴灑管或活檢孔道直接噴灑，每次20 m1或更多。靛胭脂染色能夠提高息肉的檢出率，有利于檢出乎坦及凹陷型的病變。與放大內鏡聯(lián)合應用時，有的研究認為，通過觀察胃黏膜的pitpattern，可以區(qū)分賁門腺與幽門腺，識別腸上皮化生，但胃的pit pattern尚無公認的分類方法。與尿素配合使用時，由于幽門螺桿菌含有尿素酶，使尿素分解，而使局部pH增高，指示劑變色，所以可以在內鏡下直接檢測幽門螺桿菌，并觀察其分布。最好在檢查前日服用質子泵抑制劑，使胃內pH在檢查前提高到5左右，方能使該檢查敏感。 尿素—溴麝香草酚藍法，利用尿素—酚紅法的類似原理，檢測幽門螺桿菌。 標記時，使用硬化治療用內鏡注射針，斜刺人黏膜中，注射0。標記后不良事件的發(fā)生率很低，為o．22％，有過敏、局部脂肪壞死、炎性假瘤、結腸膿腫、局限性腹膜炎等。體內共聚焦激光顯微內鏡(con—focal laserendomicroscopy)是一項最新的內鏡技術，共聚焦激光內鏡由共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內鏡組合而成，除作標準電子內鏡檢查外，還能進行共聚焦顯微鏡檢查。一、共聚焦激光顯微內鏡的工作原理及過程 1．共聚焦激光內鏡的工作原理 激光掃描共聚焦顯微鏡是對光學共聚焦顯微鏡的改良，20世紀90年代中期，單根光纖同時充當照明點光源和檢測針孔，使內鏡得以小型化，應用于臨床在2000年早期。激光內鏡檢查時，發(fā)射至組織表面的氬離子激光激發(fā)波長為488nm，最大激光輸出功率≤lmW，共聚焦圖像的掃描速度為0．8幀／s(1 024X1 024像素)或1．6幀／s(1 024X 512像素)。熒光素鈉是一種廉價、無致突變性的熒光對比劑，常用于眼科。鹽酸吖啶黃在局部噴灑數(shù)秒鐘即可被吸收，可以清晰顯示細胞核和細胞質，但只局限于黏膜表層(0一lOOgm)，其分布不隨時間而變化，因此可以診斷上皮內瘤和癌。對可疑病灶，在靜脈注射或局部噴灑對比劑后進行激光共聚焦掃描，根據(jù)模擬組織病理圖像作出組織學診斷，并根據(jù)診斷靶向活檢，常規(guī)病理學診斷確診。貯存的數(shù)字圖像可以回放，也可用于以后的對比研究。 2．Hp的檢測 在共聚焦激光顯微內鏡下可以直接觀察到Hp。Yeoh等對5例胃切除的標本和8例患者進行了共聚焦激光顯微內鏡檢查。根據(jù)這些診斷特征，共聚焦圖像可以很準確地診斷胃癌，敏感性84％，特異性95％，準確性80％。Kiesslich等對153例潰瘍性結腸炎患者，隨機選擇常規(guī)腸鏡檢查或共聚焦激光顯微內鏡檢查，探查上皮內瘤及結腸癌，通過染色探查到范圍清晰的病灶，再用共聚焦內鏡觀察細胞和血管的改變，根據(jù)共聚焦圖像的分類標準，預測腫瘤，同時靶向活檢。三、共聚焦激光顯微內鏡應用展望 目前，共聚焦激光顯微內鏡應用于臨床僅有很短的時間，已經顯示其非凡的診斷治療價值。對比劑的研究可以使細胞核或其他亞細胞結構更清晰的顯示，可對異型增生進行分級?？梢灶A測，在未來的胃腸道內鏡檢查中，共聚焦顯微內鏡將發(fā)揮非常重要的診斷治療作用。如果靜脈注射化療藥物可以用熒光素標記，在共聚焦顯微內鏡下監(jiān)測藥物在上皮血管的分布，可達到即時示蹤和靶向藥物治療。共聚焦激光顯微內鏡的應用尤其適于消化道早期腫瘤篩選及癌前期病變的監(jiān)測，從結腸癌、結腸息肉和潰瘍性結腸炎到Barrett’s食管、Hp相關性胃炎及胃癌，都獲得了非常準確的預測和診斷。 5．結腸癌 共聚焦激光顯微內鏡可以準確預測結直腸瘤樣病變性質。 4．潰瘍性結腸炎 共聚焦激光顯微內鏡的應用最早是用于潰瘍性結腸炎的監(jiān)測和結腸早期腫瘤的篩選。組織病理學作為診斷的金標準，共聚焦圖像與之對照，制定出共聚焦激光顯微內鏡的診斷標準。作者同時在觀察部位取活檢進行銀染、免疫組化、尿素試驗及活檢組織培養(yǎng)均證實了Hp感染。根據(jù)細胞類型、排列、有無杯狀細胞及血管的變化，制定出共聚焦激光顯微內鏡下診斷Barrett‘s食管的標準，與活檢組織病理學對照。對于黏膜內病變可以直接進行黏膜切除術(EMR)，并送病理確認。給予熒光素鈉和鹽酸吖啶黃安全，患者耐受性好，無受檢者發(fā)生嚴重或意外副作用，僅所有經靜脈給予熒光素鈉的患者可有一過性皮膚黃染。由于熒光素鈉在全身用藥后不富集于腸上皮細胞核，共聚焦圖像不易觀察到細胞核。 2．對比劑的應用 在使用共聚焦激光顯微內鏡時，為了得到高對比性的圖像，需要使用熒光對比劑。 共聚焦激光結腸鏡由共聚焦激光顯微鏡安裝于傳統(tǒng)電子結腸(EC3870K，Pentax)的遠端頭端組合而成，其遠端頭端和插入鏡管直徑為12．8mm，遠端頭端包含一個水和氣體噴嘴、兩個光導束、一個輔助噴水孔道(用于局部應用對比劑)和一個2．8mm的工作孔道。與其他光學技術相比，如放大內鏡、染色內鏡和窄波成像(narrow bandimaging，NBl)等，共聚焦激光顯微內鏡的優(yōu)勢在于它不僅可以觀察上皮表層結構，而且由于可以進行斷層掃描，觀察黏膜深層結構。隨著高分辨內鏡和放大內鏡等設備的發(fā)展以及內鏡下黏膜切除等技術的進步，色素內鏡技術得到了復興，值得進一步地開展。注射時注意回抽，避免直接注射入血管。八、胃腸道的色素標記對胃腸道的色素標記(tattooing)常用印度墨水，有時也可用亞甲藍，但后者維持時間不長，僅適用于沒有印度墨水、外科急診手術前對病變的指示性標記。七、其他色素內鏡方法 剛果紅法在用內鏡觀察前，需注射刺激胃酸分泌的五肽胃泌素，比較耗時，目前應用較少。用o．1％酚紅、5％尿素液直接噴灑在胃黏膜上，數(shù)分鐘后陽性呈紅色。冰醋酸染色能夠提高腸道微小病變的檢出率，并可與放大內鏡聯(lián)合應用進行pitpattern的分析。與放大內鏡聯(lián)合應用時，可以觀察病變表面的pit pattern，有助于鑒別增生性息肉和腺瘤性息肉。應告知患者，染色后糞便中會出現(xiàn)藍顏色。四、靛胭脂染色 靛胭脂是一種安全、價廉的食用色素。但內鏡學家一般認為，短期接觸亞甲藍能否導致突變值得懷疑，對接受過亞甲藍染色內鏡的患者的隊列研究未發(fā)現(xiàn)惡變增加的現(xiàn)象。 亞甲藍被吸收后經尿液排泄，使尿液呈藍綠色，需向患者說明。常用10％N—乙酰半胱氨酸溶液20m1經沖洗管(即噴灑管)對準疑有病變處噴灑，起效需2min。胃或食管被亞甲藍染色后，則提示染色區(qū)域存在腸上皮化生。有報道指出，在檢查后局部噴灑5％硫代硫酸鈉溶液，使殘留的碘單質轉化為NaI，能夠緩解Lugol溶液引起的刺激癥狀。 食管白斑癥則由于棘層富含糖原，被染成深棕色。常見于食管上段的食管胃黏膜異位也可以清晰地顯示。 內鏡檢查時，可通過噴灑管(如PW5L—1，Olympus，Japan)向疑有病變的部位、或者自上而下地向整個食管壁均勻地噴灑L 5％一3％的Lugol溶液10—20 ml，并將內鏡進至胃的黏液湖中，將多余的碘溶液吸去。1溶液是含碘和碘化鉀的復方碘溶液。最常用的是印度墨水。例如，剛果紅在酸性環(huán)境中變成藍黑色，使內鏡下能夠區(qū)分產酸或無酸的胃黏膜，有助于對萎縮性胃炎的診斷和迷走神經選擇性切除術效果的評估等。這些試劑首先需滿足使用安全的要求，多數(shù)采用直接噴灑的方式應用。新型的放大內鏡