【正文】 n后，遞增劑量為25—50 ug)。必要時(shí)每隔lmin逐漸加大劑量，但增量需逐漸遞減，直至達(dá)到所需的鎮(zhèn)靜水平。 (二)鎮(zhèn)靜期間的監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容包括：意識(shí)狀態(tài)，通氣情況及血氧水平，心率和血壓。 1．通過(guò)脈動(dòng)式血氧計(jì)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和血氧飽和度。 3．吸氧。必要時(shí)可戴面罩加壓給氧。 5．深度鎮(zhèn)靜時(shí)需監(jiān)測(cè)心電圖，患有心血管疾病或心律失常者進(jìn)行中度鎮(zhèn)靜時(shí)也應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖。 (三)內(nèi)鏡醫(yī)師與麻醉醫(yī)師的相互配合 1．進(jìn)行無(wú)痛內(nèi)鏡操作的內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)能熟練完成操作，盡量縮短操作的時(shí)間。 3．為了防止發(fā)生誤吸，內(nèi)鏡醫(yī)師在進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)注意吸去咽部和食管內(nèi)的液體。胃內(nèi)有大量食物潴留時(shí)，應(yīng)盡快完成內(nèi)鏡操作，并提示麻醉醫(yī)師讓患者在恢復(fù)時(shí)抬高床頭、采取半臥位。 5．為了防止低血壓、心律失常以及穿孑L等并發(fā)癥，在進(jìn)行結(jié)腸鏡等內(nèi)鏡操作時(shí)，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)盡量避免或減輕對(duì)胃腸道的牽拉。6．內(nèi)鏡醫(yī)師預(yù)計(jì)操作即將完成時(shí)，如結(jié)腸鏡已到達(dá)回盲部后，應(yīng)提示麻醉醫(yī)師可不再追加給藥。在操作室中，患者左側(cè)臥位，常規(guī)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓、心率、氧飽和度。待患者睫毛反射消失后，開(kāi)始進(jìn)鏡。操作結(jié)束后，由麻醉醫(yī)師喚醒患者，送入恢復(fù)室進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)和觀察。兒科無(wú)痛內(nèi)鏡操作需由高年資的麻醉科醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師完成，其鎮(zhèn)靜方法需由高年資麻醉科醫(yī)師決定，這里不作具體介紹。 1．患者在恢復(fù)室內(nèi)臥床休息，經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，頭應(yīng)偏向一側(cè)以防止誤吸，并注意保溫。 2．監(jiān)護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙等情況，如低氧血癥、低血壓、心律不齊等，或存在醒覺(jué)恢復(fù)延緩時(shí)，應(yīng)請(qǐng)麻醉醫(yī)師及時(shí)查看、處置。 4．患者的意識(shí)恢復(fù)，無(wú)頭暈、手足發(fā)軟等感覺(jué)，下床后活動(dòng)如常之后，可在陪同下離開(kāi)內(nèi)鏡單元。當(dāng)天不能駕車或騎車。 2．低血壓(血管擴(kuò)張，迷走反應(yīng)，低血容量)。 4．過(guò)敏反應(yīng)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生呼吸抑制時(shí)，首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行言語(yǔ)和輕觸刺激，如果無(wú)效，則應(yīng)采取下列措(1)吸氧，提高給氧的流量，或面罩給(2)檢查上呼吸道的阻塞情況，并采取相應(yīng)的措施：仰頭，上抬頦部，向前推下頜關(guān)節(jié)，經(jīng)鼻腔或口腔建立氣道。 (4)氣管內(nèi)插管，手捏皮球通氣，或呼吸機(jī)輔助呼吸。低血壓時(shí)可快速輸液擴(kuò)容，同時(shí)配合10—30 mg麻黃堿靜注。由于患者的痛閾增高，發(fā)生穿孔時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，操作時(shí)需注意保持動(dòng)作輕柔。但是，無(wú)痛內(nèi)鏡發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有所增高，并增加了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 第二．．．14 熒光內(nèi)鏡 通過(guò)檢測(cè)自體熒光或外源性熒光的熒光技術(shù)，得到熒光光譜或熒光成像，可以拓展內(nèi)鏡醫(yī)師的視野，通過(guò)靶向活檢，對(duì)早期腫瘤等的診斷有一定的輔助作用。對(duì)于特定的熒光基團(tuán)，有特定的最大吸收波長(zhǎng)和發(fā)射波長(zhǎng)。于是，正常組織和腫瘤性組織之間就出現(xiàn)了顏色差別。主要的內(nèi)源性熒光基團(tuán)包括呼吸鏈的輔酶(NADH)、膠原蛋白、核黃素、芳香氨基酸和卟啉等。腫瘤、炎癥和缺血等病理過(guò)程中，細(xì)胞的代謝狀況受到影響，熒光基團(tuán)的種類、濃度發(fā)生變化，白體熒光也隨之發(fā)生變化。黏膜的厚度也會(huì)影響熒光(內(nèi)濾光效應(yīng))。自體熒光技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)須給患者注射藥物。三、外源性熒光利用光動(dòng)力學(xué)技術(shù)，應(yīng)用外源性光敏劑后，可產(chǎn)生外源性熒光。光敏劑易集聚于腫瘤組織中，具有一定的選擇性。注射5—ALA后，腫瘤組織中的原卟啉Ⅸ會(huì)發(fā)生積聚。四、熒光光譜使用波長(zhǎng)為300—480 nm的激光，可得到內(nèi)鏡熒光光譜。有的研究者認(rèn)為，630nm和(或)690nm波長(zhǎng)處或附近有特征性峰出現(xiàn)即懷疑為癌及癌前病變。熒光光譜的明顯缺陷是只能檢查小塊區(qū)域，每點(diǎn)大約1 mmz。而且，先要由內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)現(xiàn)可疑的部位，才能用探頭檢測(cè)該點(diǎn)的熒光光譜。但是，迄今為止，熒光成像的敏感性和特異性還不高，需要使用特殊的有影像增強(qiáng)功能的攝像機(jī)。該系統(tǒng)使用纖維內(nèi)鏡，導(dǎo)人波長(zhǎng)為437 nm的藍(lán)光，激發(fā)出自體熒光，由接在纖維內(nèi)鏡目鏡上的攝像機(jī)接受綠色(500—550 nm)和紅色(630—650 nm)的自體熒光信號(hào)，重建生成“紅—綠”相間的偽彩色圖像。 2．D~Light(Storz pany，Tuttlingen，德國(guó))和CombilightPDD(RWolfpany，Knittlingen，德國(guó))。在檢查前4—8h需口服5—ALA(10 mg幾g體重)，服藥后患者需在暗室內(nèi)呆36h。 3．紅外熒光系統(tǒng)(1RFE)。利用紅外線纖維內(nèi)鏡送入波長(zhǎng)為710—790nm的激發(fā)光，利用外接的增強(qiáng)CCD采集波長(zhǎng)為810—920nm的紅外熒光成像。六、胃腸道熒光內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 迄今為止，多數(shù)研究是熒光光譜研究，該技術(shù)鑒別腫瘤性病變的敏感性和特異性較高，但并不實(shí)用。但是，有關(guān)的臨床應(yīng)用報(bào)道仍然較少。Endlicher等利用DLight系統(tǒng)，在47例Barrett食管中檢出10例不典型增生，其中3例是利用熒光技術(shù)新檢出的。但是，對(duì)于低度不典型增生的病變，熒光內(nèi)鏡與常規(guī)內(nèi)鏡的檢出率無(wú)明顯的差異。 對(duì)于結(jié)腸息肉的鑒別診斷，Brand等報(bào)道稱，應(yīng)用5—ALA的熒光技術(shù)對(duì)腫瘤性病變的檢出率與白光(常規(guī))內(nèi)鏡相當(dāng)。 Ito等利用紅外熒光系統(tǒng)，給患者注射用ICG衍生物標(biāo)記的鼠抗人CEA和MUCl，對(duì)腫瘤性病變進(jìn)行特異性標(biāo)記，并給予。試驗(yàn)結(jié)果顯示，標(biāo)記抗體能夠與胃部腫瘤病變相結(jié)合，紅外熒光內(nèi)鏡能夠采集到熒光信號(hào)，以供靶向活檢等處置，熒光診斷的特異性很好。 此外，體外研究發(fā)現(xiàn)，給予低濃度的ICG后，紅外熒光內(nèi)鏡能夠清晰地顯示較深部的血管，對(duì)食管胃底靜脈曲張、Dieulafoy病等的診斷可能有一定的幫助。該方法的陰性預(yù)測(cè)率很高，即熒光檢測(cè)的結(jié)果為陰性時(shí)，可基本排除不典型性增生。七、應(yīng)用OncoOnco—LIFE是Xillix公司最新一代的熒光成像系統(tǒng)，配合纖維內(nèi)鏡使用，可以利用腳閘方便地在白光和熒光模式之間切換。 在熒光模式下，正常食管的上、中段呈比較均勻的綠色，紅／綠比值在0．20—0．50之間，平均值為o．38；下段呈綠色、稍發(fā)紅，紅／綠比值在0．40一L 0之間，平均值為0．74。十二指腸球部和降段呈較強(qiáng)而均勻的綠色熒光(紅／綠比值在0．40—1．．0之間)。進(jìn)展期惡性腫瘤則明顯發(fā)紅，病變處的紅／綠比值大于2．o。 熒光內(nèi)鏡下，正常結(jié)腸黏膜以綠色為主，息肉等病變則發(fā)紅，但糞水呈強(qiáng)的綠色熒光，可干擾觀察。例如，出血部位的紅／綠比值可20。 這套系統(tǒng)的纖維內(nèi)鏡白光圖像的分辨率勉強(qiáng)能夠滿足常規(guī)檢查的需要，熒光內(nèi)鏡可以較好地輔助檢查，通過(guò)與白光圖像的切換、對(duì)照，可以使病變的部位更明確，發(fā)現(xiàn)一些在白光下不甚顯著的病變、如較小的息肉，并對(duì)病變的性質(zhì)作出初步的判斷。 熒光技術(shù)、特別是熒光成像系統(tǒng)讓內(nèi)鏡醫(yī)師得以一睹胃腸道發(fā)出的“冷光”。第三節(jié) 放大內(nèi)鏡 在放大內(nèi)鏡尚未發(fā)明及實(shí)用的年代，研究人員在解剖(實(shí)體)顯微鏡下對(duì)標(biāo)本進(jìn)行大體觀察，看到許多肉眼無(wú)法分辨的細(xì)節(jié)。放大內(nèi)鏡一般與色素內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用，稱為放大色素內(nèi)鏡。其中，管狀和絨毛狀pitpattern屬于腸型，圓點(diǎn)狀和直線形屬于胃型，長(zhǎng)卵圓形則是介于胃型和腸型之間的中間型?？梢?jiàn)，用放大內(nèi)鏡對(duì)Barrett食管進(jìn)行診斷，可提供比較準(zhǔn)確的靶向活檢。Kumagai等使用放大內(nèi)鏡觀察腫瘤表面微血管結(jié)構(gòu)的變化，來(lái)判斷早期食管癌(按日本病理標(biāo)準(zhǔn)診斷)的侵襲深度。放大內(nèi)鏡分型與組織病理學(xué)的浸潤(rùn)深度分型的一致性達(dá)83．3％。二、放大內(nèi)鏡在胃病變中的臨床應(yīng)用 在放大內(nèi)鏡下可觀察到：正常胃黏膜表面有許多淺溝，將黏膜分成許多胃小區(qū)，黏膜表面遍布不規(guī)則的小孔(胃小凹)。 L幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎 使用放大內(nèi)鏡可觀察到幽門螺桿菌(Hp)感染導(dǎo)致的胃黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變，可據(jù)此判斷有無(wú)Hp感染。Hp感染者的集合靜脈呈規(guī)則型者為o，不規(guī)則型為69．4％，消失型為83．3％。胃體遠(yuǎn)端大彎側(cè)是觀察集合靜脈的最佳部位。將瘢痕的外觀分為3種類型：Sa型，中央有凹陷，但沒(méi)有再生黏膜；Sb型，中央出現(xiàn)再生黏膜；Sc型，瘢痕與周圍黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)相似。相反，止于Sa型瘢痕的病例則有很高的潰瘍復(fù)發(fā)率。 3．早期胃癌 對(duì)于早期胃癌，不同的研究者，分別強(qiáng)調(diào)利用放大內(nèi)鏡觀察微血管和胃小凹等黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)的重要性。三、大腸病變 對(duì)大腸病變應(yīng)用靛胭脂等染料染色后，在放大內(nèi)鏡下，即可觀察到病變的大腸腺管開(kāi)口形態(tài)(colonic pit pattern)。經(jīng)工藤進(jìn)英教授改進(jìn)的pit pattern的分類，包括工型、Ⅱ型、Ⅲ，型、Ⅲ。工藤分類相當(dāng)好的可靠性和可重復(fù)性也得到過(guò)證明。V型又可分為V：型(不規(guī)則型)和V，《型(無(wú)結(jié)構(gòu)型)。犁占80 g《