【正文】 可以方便地在常規(guī)模式和放大模式之間切換，在常規(guī)模式下觀察到可疑病變后，利用放大模式可進行更細致的觀察，從而為臨床處置提供更準確的依據。Tanaka等研究癌組織浸潤深度和pitpattern的關系發(fā)現，工型和Ⅱ型沒有癌浸潤發(fā)生，癌細胞浸潤到黏膜下層時Ⅲ，型僅占1％，Ⅲ：型占5％，Ⅳ占8％，V，型占14％，V。型、Ⅳ型和V型，已成為公認的內鏡診斷標準(圖8—1)。但尚沒有公認的類似大腸pitpattern的分類系統(tǒng)可供參考。潰瘍瘢痕完成從Sa型開始、經Sb型、至Sc型的全過程的病例很少復發(fā)。規(guī)則型代表可沒有Hp感染的正常胃黏膜。胃黏膜的微血管由集合靜脈和毛細血管網組成，毛細血管圍繞著腺體，呈蜂窩狀，血液通過毛細血管回流到呈海星狀的集合靜脈。局限于黏膜上層的ml期僅乳頭內毛細血管環(huán)(1PCL)擴張，累及黏膜中層的m2期可見IPCL的擴張和延長，侵及黏膜全層的m3期則表現為IPCL變形，并且與腫瘤血管混合存在，侵犯至黏膜下層的sm型中正常的微血管則完全被粗大的腫瘤血管替代。通過組織學檢查發(fā)現，管狀和絨毛狀(Ⅳ型和V型)檢出腸上皮化生的特異性分別為82．7％和100％。如今，應用可變焦的放大內鏡，通過調節(jié)鏡頭，可光學放大1．5—150倍，相當于把桌面上的解剖顯微鏡搬到了胃腸道里，使我們能夠實時地觀察到胃腸道黏膜的微細結構，包括黏膜的紋理、腺管的開口，超過肉眼分辨率的極限進行診斷分析。如果熒光內鏡能夠與高分辨率的電子內鏡配合，將有更實用的前景。 熒光內鏡下的顏色及其比值受到鏡頭與黏膜之間的間隔距離、黏膜厚度、出血、黏液等的影響。 食管和胃發(fā)生炎癥時，在熒光內鏡下，可見黏膜發(fā)紅、斑駁，病變處的紅／綠比值在0．80—2．0之間。在熒光模式下，內鏡圖像呈深淺不同的紅、綠兩色，并可讀出感興趣區(qū)中的紅／綠比值。但是，腸道中的糞便及其產生的高水平的白體熒光、黏膜的炎癥均對熒光診斷造成不利影響。該研究所應用的藥物及其紅外熒光系統(tǒng)尚處于試驗階段，值得進一步關注。不過，由于高分辨率內鏡和放大色素內鏡的應用，熒光內鏡對于結腸息肉診斷的價值比較有限。Gossner等發(fā)現，利用DLight系統(tǒng)，對于診斷Barrett食管上的高度不典型增生和早癌，熒光技術可以減少活檢的塊數，提高活檢的陽性率，而且假陰性率為o。隨著熒光成像系統(tǒng)(熒光內鏡)的發(fā)展，目前認為熒光內鏡在對Barrett食管、慢性炎癥性腸病、早期胃癌等的診斷方面可能具有一定的臨床前景，這些疾病還缺乏靶向活檢的輔助手段。用于檢測吲哚靛青(1CG)衍生物受激發(fā)后產生的紅外熒光。兩者都用于檢測5—ALA產生的外源性熒光，也是利用纖維內鏡送人激發(fā)光線，外接攝像機采集熒光成像。1． Xillix熒光內鏡系統(tǒng)(Xillix Technol—ogies，溫哥華，加拿大)。即使多次測量，也只能檢查有限的部分。通過光纖將激光導入胃腸道腔內，所產生的熒光也通過光纖探頭導出，送入熒光光譜儀中進行檢測。5—ALA本身其實不是光敏劑，它是合成血紅素的前體。但是，內源性熒光基團所發(fā)出的熒光微弱，多種內源性熒光基團之間存在相互干擾，為了得到有意義的診斷信息，需開發(fā)敏感的探測系統(tǒng)。黏膜發(fā)生不典型增生或癌變時，用紫外線或短波光線激發(fā)后，黏膜中的熒光基團會發(fā)射出較長波長的紅色熒光(600—700nm)。二、自體熒光 自體熒光是內源性熒光基團受到激發(fā)后產生的。一、熒光診斷的原理一定波長的光線與組織中的熒光基團相作用便產生出熒光。無痛內鏡不但減輕了患者的焦慮和痛苦，而且有利于內鏡醫(yī)師的操作。 心動過緩時可用阿托品或異丙腎上腺素對抗。 其中，低氧血癥較為常見。八、無痛內鏡的并發(fā)癥 與鎮(zhèn)靜術相關的并發(fā)癥包括： L低氧血癥E呼吸抑制和(或)上呼吸道阻塞]。 3．給予催醒藥物后需延長觀察期(至2h)，以保證催醒藥物失效后患者不會再次陷入鎮(zhèn)靜。七、無痛內鏡的術后恢復無痛內鏡的操作完成后，患者不能立刻離開內鏡單元，需接受至少30min的恢復觀察。操作過程中根據患者的反應酌情追加丙泊酚。解放軍總醫(yī)院消化內鏡中心的成人無痛內鏡的操作預案為：患者在準備室中在右手背建立靜脈通道。4．給予鎮(zhèn)靜和止痛藥物后，患者的痛閾提高，而且轉換體位困難，因此，進行結腸鏡檢查時，內鏡醫(yī)師最好能單人操作，動作輕柔，少注氣，注意采用鉤拉等手法，爭取在患者左側臥位的體位下完成進鏡。 2．麻醉醫(yī)師確認患者達到所需的鎮(zhèn)靜程度后，內鏡醫(yī)師方可開始內鏡操作。 4．每次靜脈給鎮(zhèn)靜藥后，均應監(jiān)測血壓。 2．監(jiān)測呼吸頻率和通氣情況(觀察胸／腹式呼吸，胸部觸診)。20 mg維持。3．丙泊酚鎮(zhèn)靜：與咪唑安定、芬太尼聯合應用時，初始劑量為30—50 mg，5—10s內靜脈推注(注射時疼痛)。1．根據患者的年齡、體形、體重和病情等情況，從小劑量開始給藥(即咪唑安定1—2 mg，或者安定2．5—5 mg)。操作過程中，應注意對患者的監(jiān)護。 5．記錄生命體征及氧飽和度的基線水平。 (2)氣道困難：睡眠呼吸暫停，明顯肥胖，頸部短，張口困難，舌肥大。五、無痛內鏡的術前準備操作前需得到知情同意，禁食、水，對患者進行與麻醉操作有關的評估，建立靜脈通道，并做好給藥和復蘇的準備?？膳c咪唑安定或短效的阿片類(如芬太尼)合用。作為輔助用藥，在操作前靜脈注射1—2 mg。芬太尼靜脈注射時可能引起胸壁肌肉強直。現常用咪唑安定，因其作用時間較短，無活性代謝產物，順行性遺忘的效果更好。需為深度鎮(zhèn)靜的所有患者及中度鎮(zhèn)靜的有心血管病的患者準備好可隨時使用的除顫儀。 內鏡單元中應配備護士配合麻醉醫(yī)師的操作，協助進行術中的監(jiān)護，并在術后監(jiān)護患者的恢復情況。我國的臨床技術操作規(guī)范則要求，內鏡的鎮(zhèn)靜麻醉必須由麻醉科醫(yī)師完成。如須進行無痛內鏡，必須由高年資的麻醉專科醫(yī)師協助完成。 無痛內鏡的適應證包括： L進行診斷性上消化道內鏡、結腸鏡和不復雜的內鏡治療時，特別是對于焦慮、可能發(fā)生疼痛或可能進行內鏡治療的患者，可選用中度鎮(zhèn)靜?？赡苄枰M行氣道支持。雖然在鎮(zhèn)靜下進行的內鏡操作不一定是絕對無疼痛或無痛苦的，但能夠顯著減輕患者在術前的焦慮，提高患者在術中的耐受性和舒適程度，減少術后對內鏡操作不愉快的記憶。參考資料：《消化內鏡微創(chuàng)治療的基本方法》 32 / 32 特殊內鏡的診斷與治療技術第一節(jié) 無痛內鏡 消化內鏡操作術前和術中靜脈注射鎮(zhèn)靜和(或)止痛藥物被稱為“無痛內鏡”，又稱“無痛苦消化內鏡”。教學重點：1． 講授無痛內鏡的定義、術前準備和術后恢復；2． 重點講授無痛內鏡的適應癥、禁忌癥、和并發(fā)癥，超聲內鏡在治療中的應用；3. 簡要介紹無痛內鏡的基本操作方法；教學難點：教學方法：課堂講授使用教具：多媒體教學思 考 題：什么是胃腸息肉？ 請回答酒精性胰腺炎各類型的臨床表現、臨床診斷標準和內科治療措施；血尿淀粉酶測定的臨床意義。有許多患者并不需要進行鎮(zhèn)靜，只需少許局麻藥物，就能夠完成上消化道內鏡、結腸鏡等內鏡診療。呼吸及心血管功能不受影響；②中度鎮(zhèn)靜(清醒鎮(zhèn)靜)：患者能夠對言語和輕觸刺激作出有意的反應，可維持呼吸及心血管功能；③深度鎮(zhèn)靜：患者不能輕易地被喚醒，但對反復或疼痛的刺激可作出有意的反應。心血管功能也可能受到損害。以下各項是無痛內鏡的相對禁忌證，應用鎮(zhèn)靜／止痛藥物時的風險較大。在國外，有的無痛內鏡是由內鏡醫(yī)師或內鏡室護士根據麻醉醫(yī)師的預案施行鎮(zhèn)靜術，由內鏡室護士進行監(jiān)護的。深度鎮(zhèn)靜或以丙泊酚施行靜脈麻醉時，該人員應在操作間現場內。應用苯二氮類和阿片類藥物時，需備有相應的拮抗劑和催醒劑(納洛酮和氟馬西尼)。1．苯二氮：類 包括咪唑安定和安定。芬太尼起效快，半衰期短，比較容易掌握劑量。 3．苯二氮：類／阿片類的輔助用藥 氟哌利多有鎮(zhèn)靜和抗嘔吐的作用。在低于催眠劑量下，它可用于中度到深度鎮(zhèn)靜。在伴有呼吸和心血管功能損害時，很容易發(fā)生鎮(zhèn)靜過度，并且沒有適用的拮抗劑。 3．獲取病史，進行體格檢查，包括生命體征、心肺聽診和氣道評估，特別要注意下列情況： (1)病情，尤其是循環(huán)、呼吸等主要器官系統(tǒng)的異常。 4．建立靜脈通道，在操作全程中應予以維持，直至術后患者沒有呼吸循環(huán)抑制的風險時方可撤除。需進行長時間操作的內鏡術，如小腸鏡時，應實施全身麻醉，進行氣管插管(最好是經鼻氣管插管)，必要時使用呼吸機輔助呼吸。鎮(zhèn)靜后使患者的意識狀態(tài)達到Ramsay 3級(僅對指令有反應)或4級(入睡，輕叩眉問或對聲覺刺激反應敏感)為好，使操作結束后意識狀態(tài)能夠很快恢復。2．芬太尼與咪唑安定聯合應用，可達到更大的鎮(zhèn)靜和(或)止痛作