【正文】 共聚焦顯微內(nèi)鏡技術(shù)也可以用于消化道的其他腫瘤(如黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤)的診斷及治療。結(jié)果染色內(nèi)鏡結(jié)合共聚焦內(nèi)鏡比常規(guī)內(nèi)鏡可以探查到更多的上皮內(nèi)瘤，134個范圍明確的病灶的5580幅圖像與311個活檢組織學(xué)對照，發(fā)現(xiàn)共聚焦內(nèi)鏡可以很準確預(yù)測瘤樣變(敏感性94．7》《，特異性9巳39《，準確性97．8％)。作者共取活檢44塊，對132個部位進行激光共聚焦掃描，得到2 766幅圖像。二、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡消化道疾病中的應(yīng)用 1．Barrett‘s食管及Barrett‘s食管相關(guān)的瘤變 Kiesslich等對長期有食管反流癥狀或已知有Barrett+s食管的42例患者實施了共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查。二者聯(lián)合應(yīng)用可以更清晰的顯示胃腸黏膜的結(jié)構(gòu)。光學(xué)層面厚度為7pm，側(cè)面分辨率為0．7tzm，觀察視野為500X500~m，表層下Z軸范圍為0—250gm，共聚焦圖像可以與內(nèi)鏡圖像同時生成。最大優(yōu)點在于內(nèi)鏡檢查時無須活檢和組織病理學(xué)檢查，即可獲取活體內(nèi)表面及表面下結(jié)構(gòu)的組織學(xué)圖像，對黏膜做即時的高分辨率的組織學(xué)診斷。1—0．5 m1，使黏膜下出現(xiàn)明顯的藍斑。由于可能導(dǎo)致血氨增高，對肝病患者不能進行此項檢查。五、冰醋酸染色 冰醋酸是五色透明的，應(yīng)用1．5％的冰醋酸溶液能夠溶去覆蓋在黏膜表面的黏性糖蛋白層，使黏膜表面的病變更明顯，起到對比染色的效果。也可以在進行腸道準備前，口服含有100 mg靛胭脂粉末的酸性膠囊，但效果不如直接噴灑。有的研究認為，Barrett上皮吸收了亞甲藍之后，在白光照射下可致敏，導(dǎo)致細胞中DNA破壞，從而有致突變的危險。 用亞甲藍染色之前，需除去黏膜表面的黏液。偶可引起燒心和過敏性哮喘。由于柱狀上皮不染色，齒狀線，即鱗狀上皮柱狀上皮交界可以清晰地顯示，有助于更明確地顯示Bar—rett上皮向食管的延伸情況。二、碘 染 色L雌。 反應(yīng)性染色所用的試劑在不同的pH等環(huán)境條件下具有改變顏色的特性。 放大內(nèi)鏡是肉眼觀察與顯微組織病理之間的橋梁。經(jīng)工藤進英教授改進的pit pattern的分類，包括工型、Ⅱ型、Ⅲ，型、Ⅲ。將瘢痕的外觀分為3種類型：Sa型，中央有凹陷，但沒有再生黏膜；Sb型，中央出現(xiàn)再生黏膜；Sc型，瘢痕與周圍黏膜的微細結(jié)構(gòu)相似。二、放大內(nèi)鏡在胃病變中的臨床應(yīng)用 在放大內(nèi)鏡下可觀察到：正常胃黏膜表面有許多淺溝，將黏膜分成許多胃小區(qū)，黏膜表面遍布不規(guī)則的小孔(胃小凹)。其中，管狀和絨毛狀pitpattern屬于腸型，圓點狀和直線形屬于胃型，長卵圓形則是介于胃型和腸型之間的中間型。 這套系統(tǒng)的纖維內(nèi)鏡白光圖像的分辨率勉強能夠滿足常規(guī)檢查的需要，熒光內(nèi)鏡可以較好地輔助檢查，通過與白光圖像的切換、對照，可以使病變的部位更明確，發(fā)現(xiàn)一些在白光下不甚顯著的病變、如較小的息肉，并對病變的性質(zhì)作出初步的判斷。十二指腸球部和降段呈較強而均勻的綠色熒光(紅／綠比值在0．40—1．．0之間)。該方法的陰性預(yù)測率很高，即熒光檢測的結(jié)果為陰性時，可基本排除不典型性增生。 對于結(jié)腸息肉的鑒別診斷，Brand等報道稱，應(yīng)用5—ALA的熒光技術(shù)對腫瘤性病變的檢出率與白光(常規(guī))內(nèi)鏡相當。六、胃腸道熒光內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用經(jīng)驗 迄今為止，多數(shù)研究是熒光光譜研究，該技術(shù)鑒別腫瘤性病變的敏感性和特異性較高，但并不實用。 2．D~Light(Storz pany，Tuttlingen，德國)和CombilightPDD(RWolfpany，Knittlingen，德國)。熒光光譜的明顯缺陷是只能檢查小塊區(qū)域，每點大約1 mmz。光敏劑易集聚于腫瘤組織中，具有一定的選擇性。腫瘤、炎癥和缺血等病理過程中，細胞的代謝狀況受到影響，熒光基團的種類、濃度發(fā)生變化，白體熒光也隨之發(fā)生變化。 第二．．．14 熒光內(nèi)鏡 通過檢測自體熒光或外源性熒光的熒光技術(shù)，得到熒光光譜或熒光成像，可以拓展內(nèi)鏡醫(yī)師的視野，通過靶向活檢，對早期腫瘤等的診斷有一定的輔助作用。 (4)氣管內(nèi)插管，手捏皮球通氣，或呼吸機輔助呼吸。當天不能駕車或騎車。兒科無痛內(nèi)鏡操作需由高年資的麻醉科醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師完成，其鎮(zhèn)靜方法需由高年資麻醉科醫(yī)師決定，這里不作具體介紹。6．內(nèi)鏡醫(yī)師預(yù)計操作即將完成時，如結(jié)腸鏡已到達回盲部后，應(yīng)提示麻醉醫(yī)師可不再追加給藥。 (三)內(nèi)鏡醫(yī)師與麻醉醫(yī)師的相互配合 1．進行無痛內(nèi)鏡操作的內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)能熟練完成操作，盡量縮短操作的時間。 1．通過脈動式血氧計持續(xù)監(jiān)測心率和血氧飽和度。2．芬太尼與咪唑安定聯(lián)合應(yīng)用，可達到更大的鎮(zhèn)靜和(或)止痛作用(芬太尼：初始劑量25—50／tg，最大效應(yīng)出現(xiàn)在3—5min后，遞增劑量為25—50 ug)。需進行長時間操作的內(nèi)鏡術(shù)，如小腸鏡時，應(yīng)實施全身麻醉，進行氣管插管(最好是經(jīng)鼻氣管插管)，必要時使用呼吸機輔助呼吸。 3．獲取病史，進行體格檢查，包括生命體征、心肺聽診和氣道評估，特別要注意下列情況： (1)病情，尤其是循環(huán)、呼吸等主要器官系統(tǒng)的異常。在低于催眠劑量下，它可用于中度到深度鎮(zhèn)靜。芬太尼起效快，半衰期短，比較容易掌握劑量。應(yīng)用苯二氮類和阿片類藥物時，需備有相應(yīng)的拮抗劑和催醒劑(納洛酮和氟馬西尼)。在國外，有的無痛內(nèi)鏡是由內(nèi)鏡醫(yī)師或內(nèi)鏡室護士根據(jù)麻醉醫(yī)師的預(yù)案施行鎮(zhèn)靜術(shù)，由內(nèi)鏡室護士進行監(jiān)護的。心血管功能也可能受到損害。有許多患者并不需要進行鎮(zhèn)靜，只需少許局麻藥物，就能夠完成上消化道內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡等內(nèi)鏡診療。參考資料：《消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的基本方法》 32 / 32 特殊內(nèi)鏡的診斷與治療技術(shù)第一節(jié) 無痛內(nèi)鏡 消化內(nèi)鏡操作術(shù)前和術(shù)中靜脈注射鎮(zhèn)靜和(或)止痛藥物被稱為“無痛內(nèi)鏡”，又稱“無痛苦消化內(nèi)鏡”?？赡苄枰M行氣道支持。如須進行無痛內(nèi)鏡，必須由高年資的麻醉?？漆t(yī)師協(xié)助完成。 內(nèi)鏡單元中應(yīng)配備護士配合麻醉醫(yī)師的操作，協(xié)助進行術(shù)中的監(jiān)護，并在術(shù)后監(jiān)護患者的恢復(fù)情況。現(xiàn)常用咪唑安定，因其作用時間較短，無活性代謝產(chǎn)物，順行性遺忘的效果更好。作為輔助用藥，在操作前靜脈注射1—2 mg。五、無痛內(nèi)鏡的術(shù)前準備操作前需得到知情同意，禁食、水，對患者進行與麻醉操作有關(guān)的評估，建立靜脈通道，并做好給藥和復(fù)蘇的準備。 5．記錄生命體征及氧飽和度的基線水平。1．根據(jù)患者的年齡、體形、體重和病情等情況，從小劑量開始給藥(即咪唑安定1—2 mg，或者安定2．5—5 mg)。20 mg維持。 4．每次靜脈給鎮(zhèn)靜藥后，均應(yīng)監(jiān)測血壓。4．給予鎮(zhèn)靜和止痛藥物后，患者的痛閾提高，而且轉(zhuǎn)換體位困難，因此，進行結(jié)腸鏡檢查時，內(nèi)鏡醫(yī)師最好能單人操作，動作輕柔，少注氣，注意采用鉤拉等手法，爭取在患者左側(cè)臥位的體位下完成進鏡。操作過程中根據(jù)患者的反應(yīng)酌情追加丙泊酚。 3．給予催醒藥物后需延長觀察期(至2h)，以保證催醒藥物失效后患者不會再次陷入鎮(zhèn)靜。 其中，低氧血癥較為常見。無痛內(nèi)鏡不但減輕了患者的焦慮和痛苦，而且有利于內(nèi)鏡醫(yī)師的操作。二、自體熒光 自體熒光是內(nèi)源性熒光基團受到激發(fā)后產(chǎn)生的。但是，內(nèi)源性熒光基團所發(fā)出的熒光微弱，多種內(nèi)源性熒光基團之間存在相互干擾，為了得到有意義的診斷信息，需開發(fā)敏感的探測系統(tǒng)。通過光纖將激光導(dǎo)入胃腸道腔內(nèi)，所產(chǎn)生的熒光也通過光纖探頭導(dǎo)出，送入熒光光譜儀中進行檢測。1． Xillix熒光內(nèi)鏡系統(tǒng)(Xillix Technol—ogies，溫哥華，加拿大)。用于檢測吲哚靛青(1CG)衍生物受激發(fā)后產(chǎn)生的紅外熒光。Gossner等發(fā)現(xiàn)，利用DLight系統(tǒng)，對于診斷Barrett食管上的高度不典型增生和早癌，熒光技術(shù)可以減少活檢的塊數(shù)，提高活檢的陽性率，而且假陰性率為o。該研究所應(yīng)用的藥物及其紅外熒光系統(tǒng)尚處于試驗階段，值得進一步關(guān)注。在熒光模式下，內(nèi)鏡圖像呈深淺不同的紅、綠兩色，并可讀出感興趣區(qū)中的紅／綠比值。 熒光內(nèi)鏡下的顏色及其比值受到鏡頭與黏膜之間的間隔距離、黏膜厚度、出血、黏液等的影響。如今，應(yīng)用可變焦的放大內(nèi)鏡，通過調(diào)節(jié)鏡頭，可光學(xué)放大1．5—150倍，相當于把桌面上的解剖顯微鏡搬到了胃腸道里，使我們能夠?qū)崟r地觀察到胃腸道黏膜的微細結(jié)構(gòu)，包括黏膜的紋理、腺管的開口，超過肉眼分辨率的極限進行診斷分析。局限于黏膜上層的ml期僅乳頭內(nèi)毛細血管環(huán)(1PCL)擴張，累及黏膜中層的m2期可見IPCL的擴張和延長，侵及黏膜全層的m3期則表現(xiàn)為IPCL變形，并且與腫瘤血管混合存在，侵犯至黏膜下層的sm型中正常的微血管則完全被粗大的腫瘤血管替代。規(guī)則型代表可沒有Hp感染的正常胃黏膜。但尚沒有公認的類似