【正文】 靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發(fā)；對設備研發(fā)設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現(xiàn)有LKD1T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發(fā)LKD1T型列控中心設備升級平臺(即后來定型使用的LKD2T1型列控中心設備)?！　?3)通號設計院列控所的問題?！　∪强蒲匈|(zhì)量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控?！　《菍α锌刂行脑O備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。　　一是決定研發(fā)LKD1T型列控中心設備升級平臺不慎重。未認真貫徹執(zhí)行國家關于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準；對通號設計院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實的問題；將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關重點設備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2T1型列控中心設備上道使用。具體問題如下：　　(1)通號集團的問題。從硬件設計看，LKD2T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較?！　⊥ㄌ柤瘓F所屬通號設計院研發(fā)的LKD2T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全?！　?三)事故暴露出各有關方面的主要問題?！　?二)事故性質(zhì)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。當溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)?！　〗?jīng)調(diào)查認定，導致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。特別是簡單按照以往有關事故現(xiàn)場處置方式，在現(xiàn)場挖坑將受損車頭和零散部件放入其中準備掩埋，雖被制止，但在社會上產(chǎn)生了不良影響。 D30D3115次列車傷亡人員分布表列車車 廂死 亡（人）受 傷（人）D30114352535352641155014其他06司乘33D31151525162016其他017總 計40172　浙江省、鐵道部積極開展善后工作，按照“一對一”工作要求，專門成立58個“5＋1＋X”(即溫州市5人，鐵路部門1人，遇難人員所在地政府若干人)善后工作小組，全面開展遇難者家屬接待、心理疏導、賠付等工作?！　≌麄€救援過程中，共搜救出260名遇險人員，找到當場死亡的25具遇難者遺體。與此同時，為了保留溫州南站列控系統(tǒng)事故發(fā)生時的現(xiàn)狀，鐵路方面制定了站間行車辦法，取消了列車區(qū)間追蹤運行。7月24日23時30分，永嘉站至溫州南站下行線事故地段損毀線路重新鋪軌、補砟完畢，線路和接觸網(wǎng)修復完成。17時，當把壓在D3115次列車16號車廂上的D301次列車1號車廂走行部吊開后，救援人員立即進入16號車廂內(nèi)搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體后，救援人員發(fā)現(xiàn)一個小孩被車廂行李架壓著，便立即進行施救；17時15分，在D3115次列車第16車廂的小女孩項煒伊被成功救出，并緊急送往醫(yī)院救治。此時，考慮到車廂里可能還有幸存者，吊動車廂會造成再次傷害，且在吊動過程中，也可能會造成遺體、遺物從車廂里滑落。”　　14時50分，中鐵二十四局搶險救援人員將兩臺300噸汽車吊就位，開始對橋上車體吊移施救?！　?4時，張德江副總理在溫州主持召開會議，再次傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，在聽取浙江省、溫州市和鐵道部關于事故情況和搶險救援、傷員救治等進展情況的匯報后，進一步強調(diào)：“一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作。要做好現(xiàn)場保護和事故車輛的妥善保存，為事故調(diào)查分析提供條件?！　?1時10分，受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理率國家有關部門(單位)負責同志抵達溫州，代表黨中央、國務院看望并慰問了受傷人員，查看了事故現(xiàn)場，要求各有關方面“要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，堅持把救人擺在第一位，繼續(xù)爭分奪秒全力搜救傷亡人員，不留任何死角，確保絕無遺漏”。最終受損車頭及散落部件未被掩埋，并于7月25日22時運往溫州西站集中存放、專人看管?！　?時30分，上海鐵路局有關負責人在橋下組織指揮救援過程中，簡單按照以往有關事故現(xiàn)場處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車頭和散落部件。經(jīng)調(diào)查并查看采訪錄像，當時在橋下具體負責搜救的有關負責人說過“人員搜救已經(jīng)基本完成，現(xiàn)場進行了6次搜救，直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了……”。橋上救援指揮由鐵道部一名副部長和安全總監(jiān)及上海鐵路局一名副局長負責，橋下救援指揮由鐵道部另一名副部長和溫州市一名副市長及上海鐵路局另一名副局長負責?！　?時左右，鐵道部主要負責同志帶領有關負責人到達現(xiàn)場后，浙江省、鐵道部主要負責同志在現(xiàn)場召開了省、部會商會，傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，決定成立省部聯(lián)合救援及善后工作指揮部，并下設四個工作小組，明確了責任分工?！　?時50分，救援人員發(fā)現(xiàn)在D3115次列車16號車廂深處仍有多名被壓人員，但由于D3115次列車16號車廂前半部分被D301次列車1號車廂走行部壓著，后半部被D301次列車5號車廂壓著，必須調(diào)用專用機械設備吊開D301次列車1號車廂走行部和5號車廂，才能對D3115次列車16號車廂實施破拆搜救，于是，開始調(diào)動專用設備，起吊后再展開施救。　　7月24日0時15分至1時40分，救援人員又相繼從D3115次列車16號車廂和D301次列車5號車廂救出4名遇險人員；1時40分，再次從D3115次列車15號車廂和16號車廂連接處救出1名被困人員。23時50分，從橋面D3115次列車15號車廂再次搜救出1名遇險人員。浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)立即啟動重特大災害事故醫(yī)療救治應急響應，省衛(wèi)生廳主要負責同志帶領3支省屬醫(yī)療隊和2萬毫升血液緊急趕赴溫州，同時調(diào)集臺州市、麗水市4支醫(yī)療隊一并趕往溫州，參加傷員救治工作。省委、省政府等其他負責同志分別趕到省應急指揮中心和省公安廳指揮中心，協(xié)調(diào)各方力量，指揮搶險救援工作。時任省政府主要負責同志立即指派有關分管負責同志先期趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援工作，并主持召開省委、省政府有關負責同志參加的緊急會議，對搶險救援和善后處置等工作進行部署?！　?1時30分，浙江省政府辦公廳通過電話向國務院總值班室和省委、省政府主要負責同志報告了事故信息。至23時左右，救援人員在第二階段的搜救中，共救出97名被困遇險人員(其中橋下地面50名，豎靠車廂1名，高架橋面31名，D3115次列車12號、13號、14號車廂共15名)?！　‖F(xiàn)場救援指揮部迅速下達了救援行動指令，要求進一步開展災情偵察，全面展開搜救行動?！　?1時左右，浙江省委、省政府接到事故報告后，立即啟動了應急響應?！　∠绕谮s到的公安派出所民警、消防官兵、特警隊員和鹿城區(qū)黨政機關、總工會干部等，組織周邊1300多名干部群眾投入緊急救援，在20分鐘內(nèi)營救出96人，組織疏散200多人?！　?0時42分，溫州市公安消防支隊鞋都中隊的22名官兵趕到現(xiàn)場，立即展開搜救工作，先后從橋下嚴重破碎解體的D301次列車1號車廂內(nèi)外搜救出19名遇險人員，從2號車廂搜救出16名遇險人員，從4號車廂搜救出21名遇險人員?！　?0時40分，上海鐵路局接到溫州南站事故報告后，立即報告鐵道部調(diào)度指揮中心，并通知路局安全生產(chǎn)指揮中心。　　20時40分，溫州市委、市政府主要負責同志及有關負責同志立即趕往事故現(xiàn)場，協(xié)調(diào)指揮搶險救援工作，同時向浙江省委、省政府領導同志報告了情況。D3115次列車、D301次列車工作人員迅速組織青壯年旅客開展自救、互救。傷員救治工作也及時開展。各新聞單位及時報道了事故情況和救援進展。國家和浙江省衛(wèi)生部門派出的70多名專家分3批緊急趕赴溫州指導開展醫(yī)療救治工作；當?shù)?400多名醫(yī)務人員參加了醫(yī)療救治工作。鐵道部緊急調(diào)集了2000多人的救援隊伍和一批救援設備，投入搶險救援工作。當?shù)?300多名干部群眾、現(xiàn)場的鐵路職工和社會各界人士也自發(fā)地迅速開展傷員搶救、義務獻血、轉(zhuǎn)運疏散滯留旅客等工作。當?shù)毓裁窬⑾篮臀渚筷牴俦?、駐地解放軍指戰(zhàn)員、鐵路系統(tǒng)干部職工、醫(yī)療衛(wèi)生救護人員、廣大人民群眾和社會各界人士發(fā)揚了無私奉獻、不畏艱難、頑強拼搏、連續(xù)作戰(zhàn)的精神，晝夜不停、奮力救援。　事故造成D3115次列車第116位車輛脫軌，D301次列車第1至5位車輛脫軌(其中第3位車輛墜落甌江特大橋下，第4位車輛懸空，第1位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下；第1位車輛走行部壓在D3115次列車第16位車輛前半部，第5位車輛部分壓在D3115次列車第16位車輛后半部)，動車組車輛報廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞、中斷上下行線行車32小時35分，造成40人死亡、172人受傷?！薄　〈藭r，D301次列車進入軌道電路發(fā)生故障的5829AG軌道區(qū)段(經(jīng)調(diào)查確認，司機采取了緊急制動措施)。　　20時29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列車成功轉(zhuǎn)為目視行車模式啟動運行?！?0時28分42秒通話結束?！薄　?0時27分57秒，臧凱呼叫D3115次列車司機并通話，司機報告：“已行至距溫州南站兩個閉塞分區(qū)前面的區(qū)段，因機車綜合無線通信設備沒有信號，跟列車調(diào)度員一直聯(lián)系不上，加之軌道電路信號異常跳變，轉(zhuǎn)目視行車模式不成功，將再次向列車調(diào)度員聯(lián)系報告?！　?0時24分25秒，在永嘉站到溫州南站間自動閉塞行車方式未改變、永嘉站信號正常、符合自動閉塞區(qū)間列車追蹤放行條件的情況下，張華按規(guī)定命令D301次列車從永嘉站出發(fā)，駛向溫州南站?！　?0時21分46秒至20時28分49秒，因軌道電路發(fā)碼異常，D3115次列車司機三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車沒有成功。”　　20時21分22秒，D3115次列車運行到583公里834米處(車頭所在位置，下同)。　　20時14分58秒，D3115次列車從永嘉站開車。　　20時12分，D301次列車永嘉站1道停車等信號(正點應當19時36分通過，晚點36分)。　　20時09分，上海鐵路局調(diào)度所助理調(diào)度員楊向明通知D3115次列車司機何櫪：“溫州南站下行三接近有‘紅光帶’，通過信號沒辦法開放，有可能機車信號接收白燈，停車后轉(zhuǎn)目視行車模式繼續(xù)行車。”　　19時51分，D3115次列車進永嘉站3道停車(正點應當19時47分到，晚點4分)，正常辦理客運業(yè)務?！　?0時03分，溫州南站線路工區(qū)工長袁建軍在接到關于下行三接近“紅光帶”的通知后，帶領6名職工打開杭深線下行584公里300米處的護網(wǎng)通道門并上道檢查。陳旭軍在微機室繼續(xù)觀察。陳旭軍立即(20時34分左右)向DMIS(調(diào)度指揮管理信息系統(tǒng))工區(qū)詢問了可能的原因后，便回到機械室取下三個工作燈亮紅燈的接收器。隨后，杭州電務段調(diào)度沈華庚來電話讓陳旭軍檢查一下其他設備。滕安賜正準備銷記，此時5829AG“紅光帶”再次出現(xiàn)，王曉立即通知滕安賜不要銷記。”陳旭軍要求滕安賜擔任駐站聯(lián)絡，隨即與王曉、丁良余進入機械室檢查，發(fā)現(xiàn)移頻柜內(nèi)軌道電路大面積出現(xiàn)報警紅燈(經(jīng)調(diào)查，共15個軌道電路發(fā)送器、3個接收器及1個衰耗器指示燈出現(xiàn)報警紅燈)，陳旭軍即用1個備用發(fā)送器及1個無故障的主備發(fā)送器中的備用發(fā)送器替代S1LQG及5829AG兩個主備發(fā)送器均亮紅燈的軌道電路的備用發(fā)送器，采用單套設備先行恢復?！　?9時45分左右，滕安賜進入機械室，發(fā)現(xiàn)6號移頻柜有數(shù)個軌道電路出現(xiàn)報警紅燈?！　?9時39分，溫州南站車站值班員臧凱看到“紅光帶”故障后，立即通過電話向上海鐵路局調(diào)度所列車調(diào)度員張華匯報了“紅光帶”故障情況，并通知電務、工務人員檢查維修。熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無車占用，因溫州南站列控中心設備的嚴重缺陷，導致后續(xù)時段實際有車占用時，列控中心設備仍按照熔斷前無車占用狀態(tài)進行控制輸出，致使溫州南站列控中心設備控制的區(qū)間信號機錯誤升級保持綠燈狀態(tài)。　　2008年4月，通號集團聯(lián)合體中標甬溫鐵路四電集成施工總承包項目，負責其中通信、信號系統(tǒng)集成施工總承包，投標文件中甬溫鐵路18個站采用了僅經(jīng)過鐵道部科學技術司技術預審查的LKD2T1型列控中心設備。合武安徽公司、合肥樞紐指揮部與通號集團商定，按照鐵道部科學技術司預審查意見在合肥站試驗。此后，通號設計院決定開始研發(fā)LKD2T1型列控中心設備?！　∮捎诤衔渚€與合寧線通信要在兩線交會的合肥站互聯(lián)互通，但兩線選用了不同型號的列控中心設備，無法實現(xiàn)相互通信。　　2006年9月，鐵道部組織對合武線(合肥至武漢，含合肥站)、合寧線(合肥至南京，不含合肥站)進行四電集成施工總承包項目招標。2008年3月，中鐵電氣化局和通號集團組成聯(lián)合體參加了甬溫線四電集成施工總承包項目投標并中標(其中中鐵電氣化局負責牽引供電系統(tǒng)、電力供電系統(tǒng)和部分四電房屋建筑工程的施工及聯(lián)合體項目管理和接口協(xié)調(diào)等工作)?！　?3)中鐵電氣化局集團有限公司(以下簡稱中鐵電氣化局)。