【正文】 對調(diào)度所日常調(diào)度指揮工作監(jiān)督管理不到位，未能有效指導督促調(diào)度所有關部門加強安全管理工作；對列車調(diào)度員違規(guī)作業(yè)問題檢查監(jiān)控不力。對調(diào)度所調(diào)度管理工作指導不到位，對路局車務系統(tǒng)執(zhí)行運輸調(diào)度規(guī)章、制度、標準情況督促檢查不力。貫徹落實國家有關安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)及鐵道部有關運輸安全工作的部署要求不力，對運輸處、調(diào)度所等部門和單位監(jiān)督指導不力，對車務系統(tǒng)執(zhí)行基本規(guī)章、制度、標準情況檢查不到位。履行職責不力。工作失職。工作失職。任通號設計院合武線項目部經(jīng)理期間，未認真履行職責。工作失職。未認真履行職責。任通號集團合武線項目部經(jīng)理期間，未認真履行職責。任合武鐵路(安徽)有限公司總經(jīng)理期間，未認真履行職責?！　。泄颤h員，鐵道部運輸局基礎部信號處副處長，分管地面列控設備工作。未正確履行職責?！　。泄颤h員，鐵道部運輸局基礎部副主任(副廳級)，負責基礎部電務方面工作?！　?，中共黨員，鐵道部安全總監(jiān)兼副總工程師，2003年5月至2008年5月任鐵道部科學技術司司長，2007年8月至2008年4月分管運輸電務處。　　，廣州鐵路(集團)公司董事長、黨委書記，2005年7月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼基礎部主任(正廳級)，2006年6月任鐵路客運專線技術系統(tǒng)集成項目組信號組組長?！　。F道部副部長、黨組成員，2006年8月至2011年2月，分管科學技術司等部門?！　。F道部原部長、黨組書記?！　?4)工務系統(tǒng)的問題。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關規(guī)定，沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控；車站盯崗負責人在車站轉為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。該文件印發(fā)上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2－T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2T1型列控中心設備經(jīng)過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2T1型列控中心設備?！　∪峭苿訜o依據(jù)、不規(guī)范的技術預審查工作?！　?機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。未認真執(zhí)行國家有關產(chǎn)品質量檢驗的相關規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質量進行把關、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求?！　⊥ㄌ柤瘓F履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。　　經(jīng)調(diào)查認定，“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。鐵道部在LKD2T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。鐵道部組織有關技術專家對橋梁主體結構進行了檢測，確認墩臺、梁體、支座均無損壞，事故對橋體主體質量沒有影響，具備安全行車的條件。同時，要做好下一步工作：一要全力以赴救治傷員，千方百計調(diào)動一切醫(yī)療力量進行救治、千方百計減少因傷死亡、千方百計減少因傷致殘；二要認真做好遇難、受傷人員的善后工作，堅持以人為本，做好死傷人員的家屬接待工作，依據(jù)有關政策妥善做好賠償?shù)裙ぷ鳎蝗^續(xù)做好滯留旅客疏散的后續(xù)工作；四要在完成救援和相關工作后，在確保安全的前提下，認真組織好恢復通車準備工作，并盡快恢復通車，同時注意現(xiàn)場清理工作安全，加強列車運行科學調(diào)度，開展全路安全檢查；五要加強宣傳輿論工作，公開、透明發(fā)布事故消息，及時、準確報道救援進展情況；六要成立事故救援善后總指揮部，由浙江省政府主要負責同志任總指揮，鐵道部主要負責同志任副總指揮，各部門積極支持配合，共同做好各項工作；要成立國務院‘7?23’甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組，由安全監(jiān)管總局牽頭，以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，全面開展事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規(guī)嚴肅處理相關責任人員。當將受損車頭和散落部件放入坑中準備掩埋時，被有關領導同志制止?！　?時40分，時任上海鐵路局黨政主要負責人到達事故現(xiàn)場，立即成立了現(xiàn)場救援指揮機構?！　?2時左右，浙江省公安消防總隊指揮中心調(diào)集直屬綜合應急救援支隊和寧波、臺州、金華、麗水等5個支隊的83名特勤官兵駕乘13輛消防車連夜趕到現(xiàn)場增援。同時，將事故現(xiàn)場分成橋下地面、豎靠車廂、高架橋面3個戰(zhàn)斗段，以每節(jié)車廂為一個救援點，展開全面搜救，做到搜查一處、標記一處；層層推進，確保不漏一人。指揮中心接報后，立即按規(guī)定啟動應急響應。經(jīng)過各方面的共同努力，整個搶險救援過程中共成功搶救出了260名被困遇險人員，疏散并妥善安置了3列列車(包括上行線因故障停車的D3212次列車)的3000多名滯留旅客。浙江省溫州市接到事故報告后，迅速行動、立即組織搶險救援，緊急調(diào)動市消防支隊22個消防中隊、51輛消防救援車和市區(qū)及周邊縣(市)消防部隊官兵、公安民警3000多人及溫州軍分區(qū)官兵200多人迅速投入搶險救援?！　?0時28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列車司機兩次呼叫列車調(diào)度員不成功。因5829AG軌道電路故障，觸發(fā)列車超速防護系統(tǒng)自動制動功能，列車制動滑行，于20時21分46秒停于584公里115米處?！　?9時54分，張華發(fā)現(xiàn)調(diào)度所調(diào)度集中終端(CTC)顯示與現(xiàn)場實際狀態(tài)不一致(溫州南站下行三接近在溫州南站計算機連鎖終端顯示“紅光帶”，但調(diào)度所CTC沒有顯示“紅光帶”)，即按規(guī)定布置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉為非常站控模式。陳旭軍來到微機房，發(fā)現(xiàn)列控中心軌道電路接口單元右側最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈，便取下這兩塊板，同時取下右側第三塊的備用板插在第二塊板位置，此時其工作指示燈仍亮紅燈。甌海信號工區(qū)溫州南站電務應急值守人員滕安賜接到故障通知后，于19時40分趕到行車室，確認設備故障屬實后，在《行車設備檢查登記簿》(運統(tǒng)46)上登記，并立即向杭州電務段安全生產(chǎn)指揮中心進行了匯報。2007年10月，通號設計院將新研發(fā)的LKD2T1型列控中心設備發(fā)往現(xiàn)場安裝；2007年11月，鐵道部科學技術司會同運輸局客專技術部、基礎部組織對北京和利時公司的LKD2H型列控中心設備和通號設計院的LKD2T1型列控中心設備進行了技術預審查；2007年12月26日下發(fā)了《客運專線列控中心(LKD2TLKD2H)技術預審查意見》(科技運〔2007〕224號)，明確要求“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。中鐵電氣化局是中國鐵路工程總公司所屬的全資子公司，具有鐵路工程施工總承包特級、鐵路電氣化工程專業(yè)承包一級、鐵路電務工程專業(yè)承包一級資質?！　　！　?8)合武鐵路安徽公司(以下簡稱合武安徽公司)。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為三等站，主要承擔接發(fā)列車和動車組的始發(fā)、終到作業(yè)等行車工作。該局下設運輸站段60個，圖定開行列車1774對(其中客車541對、包括動車組列車295對，貨車1233對)。通號設計院為通號股份下屬的全資企業(yè)，主要經(jīng)營工程設計、工程咨詢、應用科研、標準制定、工程勘測、工程總承包、試制生產(chǎn)和系統(tǒng)集成等業(yè)務，擁有甲級工程咨詢資質、甲級勘察設計資質、工程造價咨詢甲級資質和計算機信息系統(tǒng)集成企業(yè)一級資質。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。目視行車模式期間，如接收到正常信號，ATP將自動轉為完全監(jiān)控模式。甬溫線采用ZPW2000A無絕緣軌道電路實現(xiàn)列車占用及完整性檢查，并連續(xù)向列車傳送行車許可等信息。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護系統(tǒng)等構成了CTCS。列車定員810人，事故發(fā)生時乘坐旅客558人。列車定員1299人，事故發(fā)生時乘坐旅客1072人。2005年3月10日，國家發(fā)展和改革委員會批準甬溫鐵路可行性研究報告，其中旅客列車速度目標值200公里/小時；2005年8月，浙江省和鐵道部批復初步設計，其中旅客列車速度目標值為200公里/小時，預留進一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關于甬溫、溫福等運行時速250km/h鐵路的客車到發(fā)線和無縫線路等問題的復函》，將開通運行速度提升為250公里/小時。　　按照中央領導同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國務院批準成立了國務院“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)；8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國務院第167次常務會議決定對事故調(diào)查組進行充實、加強。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作，對相關工作作出全面部署，強調(diào)一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作；要以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，全面展開事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規(guī)嚴肅處理相關責任人員?！　∈鹿收{(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?！　?二)事故列車及司機情況。經(jīng)調(diào)查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關作業(yè)標準。經(jīng)調(diào)查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關作業(yè)標準?！　　TP根據(jù)地面設備提供的信號信息控制列車運行。8月29日至9月2日，事故調(diào)查組又委托中國氣象局組成氣象專家組，依據(jù)中國氣象局雷電監(jiān)測系統(tǒng)確認了上述溫州南站雷電活動及雷擊設備情況?！　?2)中國鐵路通信信號股份有限公司(以下簡稱通號股份)?！　?。　　(3)永嘉站。溫州電務車間隸屬于杭州電務段，負責甬溫線雁蕩山站至蒼南站間信號設備的養(yǎng)護維修工作，其下屬甌海信號工區(qū)負責甬溫線永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號設備養(yǎng)護維修工作。沿海公司由上海鐵路局和浙江省鐵路建設投資總公司共同出資，于2005年成立。鐵二院為中國中鐵股份有限公司的全資子公司，具有甲級工程設計綜合資質?！　∮捎诤衔渚€與合寧線通信要在兩線交會的合肥站互聯(lián)互通，但兩線選用了不同型號的列控中心設備，無法實現(xiàn)相互通信。熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無車占用，因溫州南站列控中心設備的嚴重缺陷，導致后續(xù)時段實際有車占用時，列控中心設備仍按照熔斷前無車占用狀態(tài)進行控制輸出，致使溫州南站列控中心設備控制的區(qū)間信號機錯誤升級保持綠燈狀態(tài)。滕安賜正準備銷記，此時5829AG“紅光帶”再次出現(xiàn)，王曉立即通知滕安賜不要銷記。　　20時03分，溫州南站線路工區(qū)工長袁建軍在接到關于下行三接近“紅光帶”的通知后，帶領6名職工打開杭深線下行584公里300米處的護網(wǎng)通道門并上道檢查?！　?0時14分58秒，D3115次列車從永嘉站開車?！薄　?0時27分57秒，臧凱呼叫D3115次列車司機并通話，司機報告：“已行至距溫州南站兩個閉塞分區(qū)前面的區(qū)段，因機車綜合無線通信設備沒有信號，跟列車調(diào)度員一直聯(lián)系不上，加之軌道電路信號異常跳變，轉目視行車模式不成功，將再次向列車調(diào)度員聯(lián)系報告?！∈鹿试斐蒁3115次列車第116位車輛脫軌，D301次列車第1至5位車輛脫軌(其中第3位車輛墜落甌江特大橋下，第4位車輛懸空，第1位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下；第1位車輛走行部壓在D3115次列車第16位車輛前半部，第5位車輛部分壓在D3115次列車第16位車輛后半部)，動車組車輛報廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞、中斷上下行線行車32小時35分，造成40人死亡、172人受傷。國家和浙江省衛(wèi)生部門派出的70多名專家分3批緊急趕赴溫州指導開展醫(yī)療救治工作；當?shù)?400多名醫(yī)務人員參加了醫(yī)療救治工作。　　20時40分，溫州市委、市政府主要負責同志及有關負責同志立即趕往事故現(xiàn)場，協(xié)調(diào)指揮搶險救援工作，同時向浙江省委、省政府領導同志報告了情況?！　?1時左右，浙江省委、省政府接到事故報告后，立即啟動了應急響應。時任省政府主要負責同志立即指派有關分管負責同志先期趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援工作，并主持召開省委、省政府有關負責同志參加的緊急會議，對搶險救援和善后處置等工作進行部署?！　?月24日0時15分至1時40分，救援人員又相繼從D3115次列車16號車廂和D301次列車5號車廂救出4名遇險人員；1時40分，再次從D3115次列車15號車廂和16號車廂連接處救出1名被困人員。經(jīng)調(diào)查并查看采訪錄像，當時在橋下具體負責搜救的有關負責人說過“人員搜救已經(jīng)基本完成，現(xiàn)場進行了6次搜救，直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了……”。要做好現(xiàn)場保護和事故車輛的妥善保存，為事故調(diào)查分析提供條件。17時，當把壓在D3115次列車16號車廂上的D301次列車1號車廂走行部吊開后，救援人員立即進入16號車廂內(nèi)搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體后，救援人員發(fā)現(xiàn)一個小孩被車廂行李架壓著，便立即進行施救；17時15分，在D3115次列車第16車廂的小女孩項煒伊被成功救出，并緊急送往醫(yī)院救治。特別是簡單按照以往有關事故現(xiàn)場處置方式，在現(xiàn)場挖坑將受損車頭和零散部件放入其中準備掩埋，雖被制止，但在社會上產(chǎn)生了不良影響。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。從硬件設計看，LKD2T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅動單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息