【正文】 生，對這起事故的發(fā)生應負主要責任。建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。（9）范建強，男，38歲，漢族，中共黨員，2011年5月起任東溝煤業(yè)公司通風副礦長。作為東溝煤業(yè)公司生產(chǎn)副礦長，同意包工隊在東溝煤業(yè)公司界內(nèi)非法生產(chǎn)，對包工隊放棄管理，導致包工隊越界非法開采，致事故發(fā)生，對這起事故的發(fā)生應負主要責任。2015年3月4日被澤州縣公安局以涉嫌重大責任事故罪刑事拘留，4月3日被執(zhí)行逮捕。（7）宋國華，男，42歲，漢族，中共黨員，2011年5月份起擔任東溝煤業(yè)公司安全副礦長。為包工隊在東溝煤業(yè)公司界外非法生產(chǎn)提供技術(shù)支持，協(xié)助包工隊越界非法開采，致事故發(fā)生，對這起事故的發(fā)生應負直接責任。2015年4月22日被澤州縣公安局以涉嫌重大責任事故罪刑事拘留，5月21日被執(zhí)行逮捕。（5）李麗峰，男，40歲，漢族，包工隊股東、負責人。在明知包工隊沒有任何資質(zhì)的情況下，投資、組織包工隊非法開采，致事故發(fā)生，對這起事故的發(fā)生應負直接責任。2015年3月19日被澤州縣公安局以涉嫌重大責任事故罪刑事拘留，現(xiàn)在逃。（3）牛盛和，男，47歲，漢族，包工隊股東、負責人。事故發(fā)生后隱瞞未報，對事故的瞞報負主要責任。（2）張海兵，男，44歲，漢族，中共黨員，2011年5月?lián)翁彀矕|溝煤業(yè)公司礦長，2011年9月份至2015年2月?lián)味麻L、法定代表人，負責東溝煤業(yè)公司全面工作，為該公司安全生產(chǎn)第一責任人。在明知所率領(lǐng)的包工隊沒有任何資質(zhì)的情況下非法越界開采，2014年5月非法掘進1502工作面巷道時在已探明老采空區(qū)積水后，未采取有效措施，仍組織工人非法作業(yè)，2015年2月11日在全礦停工放假時，仍組織工人非法生產(chǎn)，導致事故發(fā)生，對這起事故的發(fā)生應負直接責任。（二）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，這是一起因非法開采而造成的責任事故。（3）晉煤集團對集團公司所屬的整合礦井安全管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司存在界內(nèi)、界外長時間非法采掘作業(yè)也是造成本次事故發(fā)生的重要原因。（1）東溝煤業(yè)公司法律意識淡薄，安全管理混亂，存在非法勞動用工，人員未經(jīng)培訓入井，未執(zhí)行人員出入井清點登記制度，企業(yè)主體責任不落實，擅自同意包工隊在界內(nèi)、界外長時間大規(guī)模非法開采是造成本次事故發(fā)生的主要原因。，沒有從相關(guān)資料中檢查發(fā)現(xiàn)東溝煤業(yè)公司存在的二期礦建工程未完工，三期工程就開工建設及工程違法轉(zhuǎn)包的問題。2014年12月，在省政府組織開展的煤礦隱患排查治理行動中，晉煤集團煤礦排查工作第三組（組長為山西省煤炭廳煤炭資源地質(zhì)局副局長邢向榮，專家組組長為陽煤集團機電動力部副部長孫世民）對東溝煤業(yè)公司進行專項檢查時，未按照要求認真履行工作職責，檢查時間未達到最低要求，監(jiān)督檢查不全面、不認真、不到位。在日常檢查中未發(fā)現(xiàn)包工隊多人冒名大量代領(lǐng)火工品的嚴重問題；對其他檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患跟蹤整改落實不到位。3. 澤州縣煤運公司來嶺營業(yè)站未嚴格按照駐礦工作要求建立煤炭運輸車輛登記臺賬，未對到東溝煤業(yè)公司拉運煤炭的車輛認真實行逐車登記，并填寫時間、車型、車號、軸數(shù)、品種、毛重、凈重和銷售票號，致使非法生產(chǎn)的煤炭數(shù)量、銷售地、銷售收入無法直接統(tǒng)計，給調(diào)查工作帶來很大難度，嚴重影響調(diào)查進度。：“分管經(jīng)營的副站長須逐個到所駐單位督導駐礦企業(yè)管理工作；值班期間，值班站長須逐個到各崗位進行督導。，供用電合同到期后沒有續(xù)簽供用電合同而繼續(xù)供電直至事發(fā)，違反雙方供用電合同約定的條款。（七）澤州縣水電開發(fā)中心存在的問題《供用電合同》后，未按合同規(guī)定建立供用電檔案，也未按照約定期對其用電情況進行過檢查。，沒有對東溝煤業(yè)公司煤炭資源開采情況進行過例行和有效檢查，更沒有發(fā)現(xiàn)其界外長期存在的非法生產(chǎn)的嚴重行為和問題并及時報告和依法查處。組織落實國土資源所的動態(tài)巡查和夜間巡查，對巡查工作做到周報告、月報告、季總結(jié)，每月動態(tài)巡查不少于5次，夜間巡查不少于3次，確保責任區(qū)無違法行為發(fā)生，對重點煤礦檢查不少于4次，確保責任區(qū)無超層越界行為發(fā)生”的要求。在排查登記表上的存在問題一欄填寫“無”、在“是否存在超越批準的礦區(qū)范圍越層越界開采及履職情況”一欄填寫的“否”。（六）澤州縣國土資源局存在的問題，沒有有效開展對煤炭資源的巡查檢查和突查暗訪，未發(fā)現(xiàn)在東溝煤業(yè)公司界外長時間非法生產(chǎn)的嚴重行為和問題。項目部各業(yè)務部室未建立，不嚴格執(zhí)行保安盯守制度和崗前培訓制度，企業(yè)和現(xiàn)場管理混亂，日常管理缺位失控。（四）雙鴨山建筑公司雙鴨山建筑公司中標東溝煤業(yè)公司礦井三期工程建設項目后，違反《山西省煤礦建設施工標準》相關(guān)規(guī)定，違規(guī)與陳邦華、尹本平簽訂《承包經(jīng)營協(xié)議》和《目標責任書》，將該工程承包給不具備建設煤礦工程和無任何資質(zhì)的陳邦華、尹本平個人進行施工建設，收取風險抵押金和管理費用，對礦建工程安全工作嚴重不負責任。2015年1月26日起，由晉煤集團煤礦安全監(jiān)管五人小組第一小組監(jiān)管東溝煤業(yè)公司，組長李新海。該組每天安排一人留勤值班，每周至少對所監(jiān)管礦井進行覆蓋檢查一次，全年該組對東溝煤業(yè)公司下井檢查45次124人次，其中大夜班7次，小夜班4次，白班34次，共發(fā)現(xiàn)隱患1332條。《山西省人民政府辦公廳關(guān)于進一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》（晉政辦發(fā)〔2014〕26號）、《山西省煤炭工業(yè)廳關(guān)于強化國有重點煤炭企業(yè)安全監(jiān)管五人小組職責進一步落實煤礦安全監(jiān)管責任的通知》（晉煤發(fā)〔2013〕1550號）和《晉煤集團關(guān)于印發(fā)煤礦安全監(jiān)管五人小組管理辦法的通知》（晉煤集安字〔2014〕3號）等規(guī)定成立了五人小組，對煤礦開展日常安全監(jiān)管執(zhí)法工作，承擔所屬煤礦企業(yè)的日常安全監(jiān)管職責，行使政府安全監(jiān)管職權(quán)。、新問題、新矛盾思想認識不足、業(yè)務指導不夠、針對措施不強。，少部分掛牌責任人未能嚴格按照掛牌責任制要求檢查的次數(shù)下井檢查并指導工作。（三）晉煤集團安全管理情況，對天安公司監(jiān)督檢查不嚴不細，日常管理工作存在疏漏?！罢娼庸堋⒄婀芸亍?。側(cè)重于對批準的作業(yè)區(qū)、作業(yè)面、作業(yè)頭進行檢查，輕視了對其他井口，尤其是平硐、庫房、警示欄背后等區(qū)域的檢查，忽略了對礦井供電、通風、火工品管理、檢身房等的全面排查，日常安全管理不全、不嚴、不細、不深、不實。（二）天安公司安全管理情況。，安全意識較差，違規(guī)建設，冒險作業(yè)，規(guī)避管理責任。五、與事故相關(guān)的其他情況（一）東溝煤業(yè)公司安全管理情況 （重點是資金補償問題），東溝煤業(yè)公司董事會置法律法規(guī)于不顧，放棄對包工隊的管理，對包工隊的非法生產(chǎn)行為不制止、不報告，擅自同意包工隊于2013年3月開始從界內(nèi)到界外進行隱蔽性非法開采長達近兩年。（四）事故類別經(jīng)事故調(diào)查組分析認定，該起事故為較大水害事故。1502工作面進風順槽掘進面在掘進過程中未執(zhí)行“有掘必探、先探后掘”的作業(yè)要求，未進行專門的超前探和探放水工作，導致巷道冒險掘進至老空區(qū)邊界，距采空區(qū)僅剩2m煤墻。在界內(nèi)3個（塊段一、塊段二、塊段三）、界外3個（塊段四、塊段五、1501綜采工作面）共6個塊段內(nèi)進行非法生產(chǎn)、非法盜采，其中：塊段一、塊段二、塊段三、塊段四、塊段五為老采工作面，1個1501回采工作面為綜采，并掘好備用工作面2個。1501工作面于2014年5月初掘進到位，圈出工作面，6月份開始進架安裝，8月份開始回采，至事故發(fā)生時工作面剩余25m。塊段四于2014年10月份開始回采，塊段最西側(cè)約50m未回采，其余部分因壓力大，頂板冒落嚴重，煤厚約1m，矸石較多，且為保護北翼準備工作面回風順槽（北三巷），留有25m保護煤柱，回采率較低。塊段二、三在塊段一開始采煤時進行抽水、巷道維修工作。北翼回風巷于2014年2月中旬（元宵節(jié)）后用炮掘掘進， 至5月初，與北翼皮帶巷貫通后，繼續(xù)向西掘進北二巷，到7月底因遇到無煤區(qū)，掘進約280m停掘（該巷道共掘380m）。北三巷（北翼備用面回風順槽）于2014年2月中旬（元宵節(jié)）后使用綜掘機組開始掘進，至8月初掘進到位后，向南掘進12m，因遇到無煤區(qū)，10月初，將綜掘機組撤至北四巷（北翼備用面運輸順槽）開口位置開始向西掘進，至12月初，掘進至約500m處（北四巷掘進到位），向南施工切眼，至12月底，掘進約80m，與北三巷貫通，北翼備用工作面圈出。北翼皮帶巷于2013年9月初，利用綜掘機開口掘進，向北掘進至430m處，遇無煤區(qū)停掘，后退30m向東掘進120m，因遇無煤區(qū)于2014年1月份停掘。1502備用面回風順槽于2013年9月初開口用炮掘工藝掘進，至2013年底掘進約200m。1501工作面運輸順槽于2013年10月底開始使用綜掘機組掘進，到2014年1月份，因遇老空停掘，掘進長度約為360m，因巷道內(nèi)有水及頂板冒落，無法測量該巷道斷面。根據(jù)包工隊技術(shù)負責人卜立文、包工隊負責人尹本平的調(diào)查筆錄，非法開采時間為：其中西一軌道巷于2013年3月中旬開始進行支護維修，4月初利用綜掘機開始向西掘進，到9月份，因遇到水、老空，停止掘進。（二）非法界內(nèi)生產(chǎn)、界外盜采情況經(jīng)查，該礦自2013年5月份開始至事故發(fā)生前，在界內(nèi)3個塊段（塊段一、塊段二、塊段三）非法生產(chǎn)、界外3個塊段（塊段四、塊段五、1501綜采工作面）進行非法盜采，其中：塊段一、塊段二、塊段三、塊段四、塊段五為老采工作面，1501回采工作面為綜采，并在界外形成2個綜采備用工作面。事故發(fā)生后，經(jīng)技術(shù)專家組估算，本次事故涌水總量達30000m3以上。與運輸巷方向斜交的老空巷道有一巨型老頂垮落巖石，長度約10m左右，沿巷口向里，由薄變厚，最厚達6m多。巷道側(cè)幫見明顯過水沖刷痕跡，低洼處為全斷面過水，往里距切眼216m可見破壞的煤墻，為本次事故的透水點，煤墻最大厚度（右側(cè)），最小厚度（左側(cè)），（經(jīng)詢問雙鴨山東溝煤業(yè)項目部井下作業(yè)人員，得知該管為導水管，2014年5月份，工作面迎頭探出水后安裝，用于排水），在透水點左側(cè)巷幫處有兩個編織袋沙包，被透水點左側(cè)片幫煤矸埋壓。頂板為錨網(wǎng)、錨索支護，兩幫未支護。1501工作面為綜采工作面，剩余長度25m，為收尾階段，工作面長度90m，配套ZY3800/15/30型掩護式液壓支架，MG180∕420—WDK型交流電牽引采煤機（江蘇中機礦山設備有限公司2014年7月制造，出廠編號D31238，），直至第三次勘查時，工作面第40架支架往里仍有積水，無法通行。西一軌道巷鋪設有18kg道軌，軌枕為圓木、方木，軌枕間距遠近不一，且平直度、水平度相差很大，鋪設極不規(guī)范。西一軌道巷外段約300m為原有廢棄巷道，用木棚支護，部分地點進行補強。距繞道109m處為回風聯(lián)巷，與回風井相通，其內(nèi)部為木支護。原東溝礦軌道大巷約304m，為原東溝礦廢棄巷道（該巷道為上段進風、下段回風），為木棚支護，年久失修，部分巷道頂板用錨桿、木背板補強支護。進入平硐材料庫后，在右側(cè)壁幫上有不規(guī)則的類似方形開口，尺寸約為4000mm2500mm，為進入越界區(qū)的軌道運輸入口，十分隱蔽。井下平硐材料庫鐵門外側(cè)有一道2008年7月筑建的密閉墻，將原東溝礦軌道大巷斷開。（3）根據(jù)《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第十條、第十五條的規(guī)定，在本次事故發(fā)生后，東溝煤業(yè)公司存在瞞報行為。晉煤集團到礦核查事故時，天安公司參加了核查。（1）事故信息核實后，晉煤集團以及各方救援力量以搶救礦工生命為第一任務，分工明確，響應及時，處置科學，措施得當。15日6時許，事故搶險救援人員在西二皮帶巷和四號橫川交叉點處發(fā)現(xiàn)了第一名遇難人員王澤江；19日17時30分許，在西一軌道巷距四號橫川交叉點向里3m處巷道左側(cè)發(fā)現(xiàn)了第二名遇難人員張書林；21時25分許，在西一軌道巷距四號橫川交叉點20m處右側(cè)發(fā)現(xiàn)了第三名遇難人員尹本軍。應急救援指揮部由集團公司董事長賀天才、總經(jīng)理李鴻雙任總指揮，下設綜合組、現(xiàn)場救援組、技術(shù)組、機電組、醫(yī)療組、輿情組、后勤保障組、善后組、保衛(wèi)組。事故核查屬實后，晉煤集團立即啟動了《晉煤集團生產(chǎn)安全事故應急救援預案》（2014版），成立了“晉煤集團東溝煤業(yè)公司‘22月15日3時許，晉煤集團核查人員撬開井下材料庫鐵門鎖后，進入界外區(qū)域，發(fā)現(xiàn)井下有透水跡象。東溝煤業(yè)公司有關(guān)人員講：“雙鴨山東溝煤業(yè)項目部負責人及相關(guān)人員不知去向”。2月14日22時30分許，又有4人到南嶺派出所報案，說東溝煤業(yè)公司井下發(fā)生透水事故，其家屬張書林被困，要求立即處置。2月14日22時許，晉煤集團接到山西煤礦安全監(jiān)察局電話，稱有人舉報東溝煤業(yè)公司井下發(fā)生透水事故。2月14日18時許，有群眾向晉城市公安局110舉報，稱東溝煤業(yè)公司井下發(fā)生透水事故，澤州縣公安局南嶺派出所接警后，立即到礦，向礦方核實情況。東溝煤業(yè)公司、包工隊均未組織救援。當晚礦長張海兵到包工隊辦公區(qū)找到李麗峰、尹本平預謀事故責任分工，未果。其間，牛三保匯報說，電工班的張書林也沒有上井，至此才知井下有3人被困。上井后經(jīng)了解有2人被困，然后向尹本平匯報，說這2人大概沒有生還希望，因為水已淹到軌道巷變壓器處（變壓器被淹到一半位置）。胡從炎下井后，在井下查看了一下，沒有發(fā)現(xiàn)被困人員。胡從炎向尹本平打電話匯報。王言平又前行了十幾米，回頭看時，發(fā)現(xiàn)王澤江遇難。尹本軍趕緊叫周家兵、王澤江等人順1501綜采工作面回風順槽往外跑，到達透水巷口的時候，尹本軍被水沖走。22時30分許，周家兵正準備發(fā)開皮帶信號，突然發(fā)現(xiàn)皮帶反轉(zhuǎn)了一分鐘左右。21時左右，夜班出勤11人，當班帶班長尹本軍在進風行人平硐口召開班前會，安排了當班主要任務是在1501綜采工作面進行支護、掛網(wǎng)等作業(yè)，做好搬家準備。雙鴨山東溝煤業(yè)項目部于2月11日放假。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置評估情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過東溝煤業(yè)公司于2015年2月12日早班組織相關(guān)人員進行了春節(jié)放假停工驗收；天安公司也組織相關(guān)人員對東溝煤業(yè)公司進行了停工驗收，并對礦井主絞車、主皮帶貼了封條。東溝煤業(yè)公司界外非法開采區(qū)域1502工作面進風順槽掘進面在掘進過程未執(zhí)行“有掘必探、先探后掘”的要求，未進行專門的超前探和探放水工作，導致巷道冒險掘進至老空區(qū)邊界，距采空區(qū)僅剩2m煤墻。水泵房選用MD150304型水泵三臺，配套電機型號為YB型，裝機功率90kW，敷設二趟Ф195mm型無縫鋼管作為排水管路。東溝煤業(yè)公司礦井充水主要因素有3煤層采空積水、15煤層采