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三級(jí)中醫(yī)??漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)doc-文庫(kù)吧資料

2025-08-07 02:42本頁(yè)面
  

【正文】 血適應(yīng)癥,合理、安全輸血。5.設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室,管理措施到位,實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè),記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài),麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇)。(二)麻醉治療管理1.制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范,及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制,麻醉人員配備合理。6.手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中;手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查,明確術(shù)后診斷。5.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。3.患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇,以及其他可選擇的診療方法等。四、其他科室質(zhì)量管理(一)手術(shù)治療管理1.實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度,建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告,有審核制度,有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。(三)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理1.醫(yī)學(xué)影像(普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要,提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。5.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度,按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng),并有記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。2.從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求,診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。所有即時(shí)檢驗(yàn)項(xiàng)目(POCT:Pointofcare testing)均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn),并參加室間質(zhì)評(píng)。5.實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑,保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理,為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。3.由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng),解釋檢查結(jié)果。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理(一)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理1.臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要,能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(二)醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定,制定醫(yī)療技術(shù)管理制度,實(shí)行分級(jí)分類管理,監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度,臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。(四)建立專門的質(zhì)量管理部門,負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管,并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。(二)合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織,定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題,記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程,為院長(zhǎng)決策提供支持。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。二、確立手術(shù)安全核查制度,防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。(五)醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。(三)有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策,并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。五、科研及其成果推廣(一)有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法,并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實(shí)施方案,并有具體措施予以保障。(二)承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。(五)開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練,提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。(三)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,建立應(yīng)急隊(duì)伍,落實(shí)責(zé)任,建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。三、應(yīng)急管理(一)根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù),主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析,持續(xù)改進(jìn)傳染病管理,無(wú)傳染病漏報(bào),無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。(四)為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。(二)急診綠色通道管理規(guī)范,急危重癥患者得到及時(shí)救治。(二)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模,醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥300張。四、積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù),技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。二、按照中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范,合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺(tái)。四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例,開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。三、護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作,能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。第六章 中醫(yī)護(hù)理一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。七、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。五、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。三、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。第五章 中藥藥事管理一、醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo),合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。六、開(kāi)展??圃\療技術(shù)及特色療法,研制和使用??浦兴幹苿K?、推廣應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì),主要研究課題應(yīng)針對(duì)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)治療難點(diǎn)。第四章 重點(diǎn)??平ㄔO(shè)一、中醫(yī)重點(diǎn)專科(專?。┻_(dá)到一定級(jí)別,??拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。九、開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能,對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。五、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》,中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。四、實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估,優(yōu)化診療方案。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。三、認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核工作,積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。第二章 隊(duì)伍建設(shè)一、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度,科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。附件2三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施一、依據(jù)功能與任務(wù),確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃,體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向,有明確的發(fā)展目標(biāo),重在提高中醫(yī)臨床療效。四、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門,建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。二、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè),滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。五、有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。三、根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施,有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),并定期評(píng)估。第五章 護(hù)理質(zhì)量管理一、護(hù)理管理組織體系健全,實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理,明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范,落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求,合理使用藥品,并有監(jiān)督機(jī)制。第四章 藥事管理一、加強(qiáng)藥劑管理,有效控制藥品質(zhì)量,保證用藥安全。(三)建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制,定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。五、病歷(案)質(zhì)量管理(一)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求,設(shè)置病案科,配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作,配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求;隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求;醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品;重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。5.制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序,實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》,監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素,采用監(jiān)控指標(biāo)管理,控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。(六)醫(yī)院感染管理1.建立醫(yī)院感染管理組織,醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求,并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。5.開(kāi)展血液全程管理,落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度,履行用血報(bào)批手續(xù),執(zhí)行輸血前核對(duì)制度,做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。3.加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。(五)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)1.落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范,制定輸血管理制度,并進(jìn)行培訓(xùn)。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作,并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。(四)感染性疾病管理1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu),完善管理制度并組織實(shí)施。4.制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定,對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo),并能切實(shí)執(zhí)行。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征,實(shí)行“危重程度評(píng)分”。(三)重癥醫(yī)學(xué)科管理1.科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。7.建立麻醉科與輸血科的有效溝通,積極開(kāi)展自體輸血,嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥,合理、安全輸血。5.設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室,管理措施到位,實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè),記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài),麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇)。(二)麻醉治療管理1.制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范,及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制,麻醉人員配備合理。6.手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中;手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查,
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