病案質量管理考核細則(20xx版)-文庫吧資料
2025-07-30 20:22本頁面
【正文】 單粘貼整齊規(guī)范，結果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結果無標記,扣1分/張住院期間檢查報告單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單,扣3分/張產(chǎn)科病歷管理住院孕婦患有嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥或內科合并癥者，應書寫住院病歷(如重度妊高征、IUGR、妊娠合并心臟病、糖尿病等做不到，扣510分需要靜點催產(chǎn)素引產(chǎn)者，必須在產(chǎn)房進行，并填寫統(tǒng)一的催產(chǎn)素靜點表格，按要求認真觀察并做好記錄。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容一致?lián)尵扔涗浻腥毕?扣35分交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應地規(guī)定時間內完成無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或未在規(guī)定時間內完成，扣5分出院前一天應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄，扣2分其他病歷書寫有其他欠缺、缺項、漏項扣1分圍手術期記錄術前小結是手術前對患者病情所作的總結。有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內完成未按規(guī)定完成者，按乙級病案處理。未執(zhí)行扣5分死者病歷中要有相應的心電圖。死亡記錄內容同上要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分缺某一部分或記錄有缺陷扣13分出院診斷要依據(jù)充分，全面，無遺漏診斷依據(jù)不充分、每漏診一項扣1分出院醫(yī)囑：應詳細具體，包括藥物用量用法、休假時間、康復注意事項、門診復查時間、健康宣教等內容記錄有缺陷扣13分入院記錄患者入院24小時內完成住院病歷、再次入院記錄以及24小時內出入院（死亡）記錄按乙級病案處理★患者一般項目填寫不全項目不全或有誤有1分/項主訴簡明扼要，能導出第一診斷有缺陷扣3分現(xiàn)病史與主訴相關相符；要有起病時間與誘因；要描述本次入院主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度，要有伴隨癥狀與體征描述；要有鑒別診斷的陰性癥狀與體征；要記錄疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過及效果；應記錄患者一般情況（飲食、睡眠、二便等）未描述或記錄有缺陷扣5分既往史應記錄一般健康情況、心腦血管、肺腎、內分泌系統(tǒng)等重要疾病史；手術、外傷史，傳染病史、輸血史、藥物過敏史等未記錄或記錄有缺陷扣13分個人史記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史、婚姻史、
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