20xx年上半年病歷質量分析總結與改進措施-文庫吧資料
2025-07-30 05:56本頁面
【正文】 行為中注入法律意識，在病歷書寫中要有自我保護意識，做到合法書寫病歷。 以環(huán)節(jié)質量和過程質量控制為工作核心，共同抓好病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規(guī)范性、重要討論、會診、查房等記錄中易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。改進措施（一） 指導思想 在病歷形成的環(huán)節(jié)質量控制中未做到層層把關。 病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種原因，缺乏基礎訓練，對《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗不足和工作量較，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質量。 個別醫(yī)生知識面過于專科化，對判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。 個別醫(yī)務人員責任心不夠強，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查體不認真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況，書寫病歷不認真仔細，存在復制粘貼，多份病歷存在同一缺陷。 從對三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄抽查情況看，搶救記錄、會診記錄、階段小結、重要的醫(yī)療行為等在病歷書寫中有空缺或未體
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