【正文】 、治療：給予高熱量高蛋白飲食：1）保護(hù)肝細(xì)胞治療：①促膽汁排泄及保護(hù)肝細(xì)胞：熊去氧膽酸；②維生素類：VBVCVEVK 2）抗纖維化藥物；3）抗病毒治療　　　?。?)限制水、鈉攝入(小于5g)；2)利尿(首選螺內(nèi)酯)；3)提高血漿膠體滲透壓；4)放腹水　 　　　　 　　 細(xì)目六 原發(fā)性肝癌 病因：；；；；二、病理按形態(tài)分類 ①塊狀型；②結(jié)節(jié)型；③彌漫型；④小癌型(孤立直徑＜3cm或相鄰2個(gè)直徑和＜3cm，小肝癌)按組織學(xué)分類 ①肝細(xì)胞型：占肝癌的90%（大多伴肝硬化）；②膽管細(xì)胞型；③混合型轉(zhuǎn)移途徑①血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見；②淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多③種植轉(zhuǎn)移三、臨床表現(xiàn)：1）肝區(qū)疼痛最常見。4..肝穿刺活檢是確診代償期肝硬化的唯一方法。四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 ①血清白蛋白降低球蛋白增高，白球比降低或倒置；②ALT、AST增高；③凝血酶原時(shí)間延長；④重癥血清膽紅素增高；⑤血清Ⅲ型前膠原肽、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等肝纖維化指標(biāo)可顯著增高。三、并發(fā)癥：最常見，是主要死因。二、臨床表現(xiàn)失代償期：1）癥狀 ①全身癥狀；②消化道癥狀；③出血傾向和貧血；④內(nèi)分泌失調(diào)2）體征 ①慢性病容，皮膚色素沉著，面部黝黑。亦可用于灌腸。2）糖皮質(zhì)激素：對急性發(fā)作期療效好。2..X線檢查X線氣鋇雙重對比造影，有利于觀察黏膜形態(tài)。：輕（每天＜4次）、中（46次）、重（＞6次）四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：是診斷與鑒別診斷的最重要手段。（四）臨床分型：1）初發(fā)型；2）慢性復(fù)發(fā)型：臨床最多見，發(fā)作與緩解交替。尤易低血鉀。若腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱，應(yīng)警惕結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。：有疼痛→便意→排便→緩解的規(guī)律。因纖維瘢痕組織形成，可導(dǎo)致結(jié)腸縮短、結(jié)腸袋消失和腸腔狹窄。偶見涉及回腸末端，為“倒灌性回腸炎”。細(xì)目四 潰瘍性結(jié)腸炎 病因與發(fā)病機(jī)制：1）免疫因素；2）遺傳因素；3）感染因素；4）精神神經(jīng)因素：遺傳易感者通過環(huán)境、外源因素使腸黏膜損傷，致敏腸道淋巴組織，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)和反饋失常，形成自身免疫反應(yīng)而出現(xiàn)慢性、持續(xù)的炎癥反應(yīng)。 胃鏡檢查是診斷早期胃癌最重要的手段，可直接進(jìn)行觀察及取活組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 呈低色素性貧血，血沉增快，血清癌胚抗原（CEA）陽性。轉(zhuǎn)移途徑有：①直接蔓延；②淋巴轉(zhuǎn)移是最早且最常見的轉(zhuǎn)移方式；③血循轉(zhuǎn)移；④種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞種植于腹腔、盆腔。二、病理：最常見于胃竇，依次為胃小彎、賁門、胃體及胃底。（2）抑制胃酸分泌：①堿性藥：氫氧化鋁、碳酸氫鈉；②抗胃酸分泌藥：西咪替丁、雷尼替??；；：首先確定GU\DU，再明確有無HP感染，有HP者先抗HP治療，用治治療結(jié)束后24周（DU）、46周（GU）；無HP者常規(guī)服用抗胃酸分泌藥46周（DU）、8周（GU）。療程為7～14天。　DU的治療重點(diǎn)在于根除Hp與抑制胃酸分泌，GU的治療側(cè)重于保護(hù)胃黏膜。六、治療：治療的目：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。：快速尿素酶試驗(yàn)是目前臨床上最常用的Hp感染的檢測方法；細(xì)菌培養(yǎng)是診斷Hp感染最可靠的方法。五、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）：X線鋇餐檢查有直接和間接兩種征象。：穿孔發(fā)生率DU多于GU。X線及胃鏡檢查易漏診。（1）無癥狀型潰瘍（2）復(fù)合性潰瘍（3）幽門管潰瘍 發(fā)生于幽門孔2cm以內(nèi)的潰瘍稱為幽門管潰瘍。疼痛劇烈且突然發(fā)生或加重，由上腹部迅速向全腹彌漫，應(yīng)疑診為急性穿孔。：上腹部疼痛是本病的主要癥狀。三、臨床表現(xiàn)：典型為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛。 二、病理：胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍。 。四、治療：；；；細(xì)目二 消化性潰瘍 病因發(fā)病機(jī)制：胃腸道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化發(fā)生的慢性潰瘍，包括胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)。：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)具有較高的特異性和敏感性，可用于篩選及治療后復(fù)查。慢性萎縮性胃體炎血清胃泌素水平可升高，伴發(fā)惡性貧血時(shí)，可升高數(shù)倍至數(shù)十倍，維生素B12水平下降。A型胃炎黏膜萎縮嚴(yán)重者，壁細(xì)胞損傷，數(shù)目減少，胃酸分泌減少，嚴(yán)重者胃酸缺如。病變局限于胃竇部，而胃體黏膜基本正常，稱為胃竇胃炎，即B型胃炎，絕大多數(shù)由Hp感染引起；炎癥局限于胃體或胃底，稱為胃體胃炎，即A型胃炎，主要由自身免疫反應(yīng)引起。（五）控制休克：補(bǔ)充血容量（六）治療心力衰竭：強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管第三單元 消化系統(tǒng)疾病細(xì)目一 慢性胃炎 病因與發(fā)病機(jī)制：慢性胃炎是指胃黏膜的慢性炎癥（Hp）感染是慢性胃炎最主要病因；；；二、臨床表現(xiàn)慢性胃炎分為慢性淺表性和慢性萎縮性胃炎。（PCI）：①尿激酶(UK)；②鏈激酶(SK)；③重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rtPA）冠脈再通的判斷：①心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%；②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CKMB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）?！?0mg舌下含服或靜脈滴注。治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血流灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療），以挽救瀕死的心肌、防止梗死面積擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能。3）定位和定位范圍部位　　　　特征性ECG改變導(dǎo)聯(lián)　　　　對應(yīng)性改變導(dǎo)聯(lián)前間壁　　　　V1～V3局限前壁　　　V3～V5前側(cè)壁　　　　V5～VⅠ、Ⅱ、aVL廣泛前壁　　　V1～V6下壁　　　　　Ⅱ、Ⅲ、aVF　　　　 I、aVL高側(cè)壁　　　　I 、aVL、“高”V4～V6　　 Ⅱ、Ⅲ、aVF右室　　　　　V3R～V7R，多伴下壁梗死：顯示梗死部位和范圍：①肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常；②肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時(shí)后升高，cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常；③肌酸激酶同工酶CKMB在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。2）動(dòng)態(tài)性改變：①起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，無異常；②數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上與直立的T波連接，形成單相曲線。3）其他：發(fā)生心律失常、休克或心辦衰竭時(shí)，出現(xiàn)相關(guān)體征。部分患者發(fā)病后2～3天出現(xiàn)心包摩擦音。2）心律失常：以室性心律失常最多，若室早頻發(fā)、多源、成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速，且有RonT現(xiàn)象，常為心室顫動(dòng)先兆。二、臨床表現(xiàn)：50%以上患者在發(fā)病前有先兆癥狀。 3）鈣通道阻滯劑4）曲美他嗪　　細(xì)目十一 心肌梗死發(fā)病機(jī)制：由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血、血管持久痙攣，致使冠狀動(dòng)脈血供中斷，相應(yīng)區(qū)域心肌嚴(yán)重而持久的缺血，即可發(fā)生心肌梗死（MI）。2）硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化。 較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。五、治療：治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。Ⅲ級：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛?？觳健埡?、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。：根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分級分為4級：Ⅰ級：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。四、診斷與鑒別診斷　　1. 根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后可短時(shí)間內(nèi)緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。放射性核素檢查：多采用201 TI（鉈）心肌顯像或兼做負(fù)荷試驗(yàn)，可檢出靜息時(shí)心肌無缺血的患者。有時(shí)奔馬律。3）性質(zhì)：常為壓迫感、緊縮感、壓榨感，多伴有瀕死感。急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死及冠心病猝死；慢性冠脈??；穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭細(xì)目十 心絞痛 發(fā)病機(jī)制1. 心肌缺血的機(jī)制：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致冠脈管腔狹窄，供血量減少基礎(chǔ)上，或冠脈痙攣、心排血量急驟減少，冠脈供血量顯著下降，引起心肌急劇、暫時(shí)缺血缺氧而發(fā)生心絞痛。二、臨床分型：隱匿性冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病型冠心病、心源性猝死。：男性發(fā)病率高于女性。老年收縮期高血壓——利尿劑，鈣拮抗劑CCB（長效二氫吡啶類：硝苯地平）糖尿病，蛋白尿——ACEI，CCB輕中度腎功能不全——ACEI（非腎血管性）心肌梗死——β阻滯劑（卡托普利），ACEI穩(wěn)定型心絞痛——β阻滯劑，CCB脂質(zhì)代謝紊亂——α1阻滯劑，ACEI，CCB脂質(zhì)代謝紊——不宜用利尿劑、β阻滯劑（加重脂代謝紊亂）妊娠——不宜用ACEI、ARB支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病——不宜用β阻滯劑痛風(fēng)患者——不宜用利尿劑（速尿可用，雙克不可用）心臟起搏傳導(dǎo)障礙者——不宜用β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑細(xì)目九 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）心臟病一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，即缺血性心臟病。3）聯(lián)合用藥：增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)。（二）藥物治療1）小劑量：小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。五、診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓。：腦水腫：包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。二、發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈血壓取決于心排出量和體循環(huán)周圍血管阻力，其發(fā)病的主要環(huán)節(jié)有：1）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)（兒茶酚胺增加，保納排鉀）2）腎性水鈉潴留3）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活4）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常（鈉、鉀離子異常）5）胰島素抵抗6）血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損三、臨床表現(xiàn)1）一般癥狀2）受累器官癥狀：①腦：腦出血和腦梗死是高血壓最主要的并發(fā)癥；②心臟：可出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)，并發(fā)冠心病可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死表現(xiàn)；③腎臟：早期可出現(xiàn)多尿、夜尿增多；繼而出現(xiàn)腎功能不全，尿量減少，最終導(dǎo)致腎衰竭；④眼：眼底血管受累出現(xiàn)視力進(jìn)行性減退。4）精神緊張：長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。2）超重和肥胖：身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。診斷：根據(jù)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有舒張期遞減型嘆氣樣雜音、左室增大及周圍血管征等，可診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診。心濁音界向左下擴(kuò)大。2）鑒別診斷：①梗阻性肥厚型心肌?。ㄇ嗄耆蒜雷钪饕脑颍弧　?. 治療：人工瓣膜置換術(shù)、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)為治療成人主動(dòng)脈狹窄的主要方法。重度狹窄者可出現(xiàn)收縮壓下降、脈壓差縮小、脈搏細(xì)弱。1）癥狀：一般出現(xiàn)較晚，常見的典型三聯(lián)征為呼吸困難、心絞痛和暈厥。應(yīng)在發(fā)生不可逆的左心室功能不全之前施行，否則術(shù)后預(yù)后不佳。1）診斷：心尖區(qū)響亮、粗糙、音調(diào)較高的全收縮期吹風(fēng)樣雜音伴左房、左室增大，可診斷為二尖瓣關(guān)閉不全，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診。體征：①視診：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)呈抬舉性，向左下移位，范圍增大；②觸診：偶可觸及收縮期震顫；③叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大；④聽診：心尖區(qū)可聞及響亮、粗糙、音調(diào)較高的3/6級或以上的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，常向左腋下、左肩胛下部傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱、呼氣時(shí)增強(qiáng)，雜音常掩蓋第一心音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音正?；蚩哼M(jìn)、分裂。1）一般治療：①有風(fēng)濕活動(dòng)者應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，常用芐星青霉素；②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；③無癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期（6～12個(gè)月）復(fù)查；④呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素。5）感染性心內(nèi)膜炎。3）血栓栓塞：20%的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞。1）心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)發(fā)生率隨左房增大和年齡增長而增加。：心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音，并有左心房肥大的證據(jù)，即可診斷為二尖瓣狹窄；若有風(fēng)濕熱病史，則支持風(fēng)心病二尖瓣狹窄的診斷。1）癥狀：失代償期及右心室受累時(shí)可出現(xiàn)：①呼吸困難：早期出現(xiàn)勞力性呼吸困難，加重可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸；②咳嗽；③咯血；④壓迫癥狀；⑤右心衰竭表現(xiàn)。二度Ⅰ型：1. PR間期逐漸延長致一個(gè)P波后脫落QRS:2和4:3，QRS波多正常 二度Ⅱ型（正常或延長）3. 傳導(dǎo)比率不定（2:3:2和4:3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：聽診第一心音強(qiáng)度不等；間或聽到心房音或響亮的第一心音，為心房、心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮所致，稱為“大炮音”?！〖?xì)目六 緩慢性心律失常 房室傳導(dǎo)阻滯（一）臨床表現(xiàn)1）一度房室傳導(dǎo)阻滯：通常無癥狀，聽診第一心音減弱。③經(jīng)復(fù)律無效者，以控制心室率為主，首選藥物為地高辛，也可應(yīng)用β受體阻滯劑。：①控制心室率；②藥物或電復(fù)律；③房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，藥物維持竇性心律。（二）心電圖診斷：①P波消失，代之以大小不等、形狀不同、節(jié)律完全不規(guī)則的房顫波（f波），頻率為350～600次/分；②心室率絕對不規(guī)則；③QRS波群形態(tài)正常，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)則增寬變形。：無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速應(yīng)考慮治療；持續(xù)性室速無論有無器質(zhì)性心臟病均應(yīng)給予治療。.室性心動(dòng)過速：①出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)室性早搏；②心室率在100～250次/分，節(jié)律略不規(guī)則；③QRS波群寬大畸形，時(shí)限＞，S