【正文】 57677107553710105010104466二、安全防護(hù)與持續(xù)改進(jìn)（150分）150環(huán)境防護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項扣1分。普通病人應(yīng)在術(shù)后1~3天進(jìn)行隨訪，并作好隨訪記錄。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)量。介入手術(shù)的全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。介入報告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核并簽發(fā)。③術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。①術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪視，術(shù)前討論，病情評估，病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意書等工作流程。介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，禁忌癥。技術(shù)人員需接受DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，熟練掌握工作站的操作流程、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，了解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)。能提供臨床24小時介入治療服務(wù)。介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照放射診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼（產(chǎn)品編號）貼在病歷里或者介入手術(shù)記錄里以備查。建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯、不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置高壓注射器、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱。 執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，重點是：介入手術(shù)圍手術(shù)期制度（包括介入手術(shù)前訪視病人，手術(shù)前對病人病區(qū)評估，介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字；對危害疑難病例，有手術(shù)前討論或向上級醫(yī)師咨詢等），診斷結(jié)論報告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，差錯事故登記及分析制度，財產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度，術(shù)后隨訪制度，介入治療質(zhì)量科控制制度。放射介入診療設(shè)備及器材要求。涉及到它科情況時，請急會診或由醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)專科協(xié)助參與搶救。小組成員要保證通信通暢，隨時聽從命令，當(dāng)接到意外情況命令后，必須快速趕到。（二）、成立意外緊急情況處理小組小組任務(wù)：當(dāng)介入治療發(fā)生意外緊急情況時，立即到達(dá)現(xiàn)場參與搶救，并聽從組長協(xié)調(diào)。保障患者生命安全，特制定本預(yù)案。造影劑劑量不足或速率選擇不當(dāng)，導(dǎo)致脈沖曝射時未能捕捉到靶血管影像。因為圖像的噪聲會隨對比增強(qiáng)而增加，因噪聲的增加又會導(dǎo)致圖像對比分辨率下降，最終反而影響細(xì)小血管的顯示 。從理論上講，增強(qiáng)對比有利于纖細(xì)結(jié)構(gòu)的清晰顯示，因此DSA檢查中常用此技術(shù)方法。合理使用造影劑。此外，對于X線球管的負(fù)荷及機(jī)器的使用壽命也均有優(yōu)越性。在圖像質(zhì)量不影響診治效果的前提下，應(yīng)盡量采用PI方式采集圖像。數(shù)字脈沖，可根據(jù)需要設(shè)置各種脈沖模式，據(jù)介紹最多可節(jié) 省達(dá)90％的曝光劑量。對四肢和復(fù)雜血管走向的檢查應(yīng)積極使用步進(jìn)或旋轉(zhuǎn)采集功能。采集時始終保持影像增強(qiáng)器、平板與檢查部位處于最短距離，并保證球管與影像增強(qiáng)器在最大距離上，減小放大畸形和影響圖像清晰度的半影。因此，提高分辨率和灰度量化級是改善醫(yī)學(xué)圖象的有效措施。高壓注射器的正確使用。熟悉設(shè)備的性能及功能。（二）、DSA設(shè)備操作質(zhì)量控制合格的放射技術(shù)人員。由于光驅(qū)是精密儀器，激光頭一旦污染，光驅(qū)讀盤效果就會大打折扣，甚至失去讀盤能力！灰塵對軟驅(qū)的傷害與光驅(qū)相似，而對顯示器而言，小小的灰塵可能令顯示器內(nèi)部高電壓打火，有燒毀的危險。B、環(huán)境灰塵，由于血管造影設(shè)備并不是完全密封的，且工作時產(chǎn)生靜電具有吸塵的功效，最容易沾染灰塵。故對溫濕度的要求更加嚴(yán)格，計算機(jī)最佳溫度范圍為22℃177。次數(shù)多了，顯示器的電磁場的正常工作狀態(tài)就會受到影響，這將直接影響顯示器的顯示效果。C、避免無線電干擾，其實它對顯示器的危害一點都不小，對主板上的一些電路也起到了干擾作用。C、電源電壓穩(wěn)定 ，電壓偏高或偏低，都會影響設(shè)備的正常工作、如電壓偏低，電冰箱、空調(diào)等難以啟動，偏高則造成設(shè)備電路燒毀等。 八、大型血管造影系統(tǒng)及其DSA質(zhì)量控制細(xì)則（一）、DSA設(shè)備運行質(zhì)量控制穩(wěn)定的電源供給系統(tǒng)：A、獨立的變壓器供電，大型心血管設(shè)備要求供電系統(tǒng)由獨立的變壓器(200KVA)為其提供電能,如合用變壓器,必須保證變壓器的容量足夠。定期進(jìn)行介入知識的相關(guān)培訓(xùn)、教育，提高診療操作水平，防范醫(yī)療風(fēng)險，杜絕違規(guī)操作。建立健全完善的術(shù)后患者隨訪資料。介入醫(yī)師應(yīng)熟練掌握介入術(shù)中、術(shù)后常見并發(fā)癥及防治措施，并有應(yīng)急預(yù)案及搶救流程。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)行術(shù)前訪視，以確認(rèn)適應(yīng)癥、手術(shù)方案。實施介入診療前，須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。（三）、介入診療質(zhì)量管理方案從事介入診療的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受至少1年的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格，同時，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、授權(quán)，方具有資質(zhì)。七、介入質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)辦法（一）、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，遵守介入診療各項規(guī)章制度，各級各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)。1治療有效率≥95%。124小時介入診療服務(wù)100%。六、介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)我科根據(jù)科室實際情況，結(jié)合目標(biāo)責(zé)任書的要求，圍繞三級綜合醫(yī)院評審對介入診療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及要求，制定介入質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)。介入放射學(xué)工作者要進(jìn)行輻射劑量監(jiān)督管理，定期進(jìn)行輻射劑量檢測。衛(wèi)生行政部門指定的放射衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)協(xié)助醫(yī)院完成介入診療場所的建筑設(shè)計、施工、安全防護(hù)考核與評價和影像學(xué)設(shè)備的質(zhì)量控制等工作。有關(guān)部門已制定技術(shù)規(guī)范的介入診療技術(shù)要嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行,放射介入醫(yī)生要做好術(shù)前會診、各項談話及知情同意書簽署，術(shù)后要對介入病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察，定時、定期回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并與相關(guān)主管醫(yī)生聯(lián)系、溝通?；颊咚诳剖抑魅螒?yīng)對術(shù)前討論、介入指征、術(shù)前談話、術(shù)者安排及人員資質(zhì)等工作負(fù)責(zé)，遇疑難、復(fù)雜的介入技術(shù)問題必要時邀請科主任參加術(shù)前病例討論，并負(fù)責(zé)進(jìn)行手術(shù)指導(dǎo)和處理術(shù)中疑難、復(fù)雜的技術(shù)問題。放射科主任為管理責(zé)任者，負(fù)責(zé)督查從事介入放射治療者資質(zhì)、放射介入治療室管理制度和消毒滅菌制度執(zhí)行情況，科主任應(yīng)對上臺參加手術(shù)人員資質(zhì)把關(guān)，有權(quán)取消無資質(zhì)人員的手術(shù)和制止無資質(zhì)醫(yī)師上臺手術(shù)。開展介入放射診療的科室，必須遵循湖南省《介入放射治療規(guī)范》和醫(yī)院《介入診療管理制度》要求，尤其應(yīng)嚴(yán)格按照介入放射治療人員資質(zhì)、職責(zé)和操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行介入室管理制度以及消毒滅菌制度，實行崗位負(fù)責(zé)制。開展介入診療的工作場所要配備相應(yīng)的介入診療藥物與搶救藥品，定期進(jìn)行檢查，使用時須按要求進(jìn)行查對。五、介入診療質(zhì)量保證與安全管理方案（一）、設(shè)備、介入診療器材、藥品質(zhì)量保證與安全管理開展介入放射治療必須具備DSA 、CT 、MRI 和B 超等大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，配備多道生理記錄儀、射頻治療儀，高壓注射器等介入治療設(shè)備，除顫儀等搶救設(shè)備，定期對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和檢測，確保設(shè)備安全、穩(wěn)定運行。負(fù)責(zé)科室使用醫(yī)療器械過程中不良事件及突發(fā)事件的處理及上報工作。根據(jù)科室工作需要，對科室需要配備的設(shè)備及器械進(jìn)行科內(nèi)論證及分析，通過論證后負(fù)責(zé)上報醫(yī)院相關(guān)部門審批。各醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)積極開展質(zhì)量監(jiān)控活動，每月定期對醫(yī)療質(zhì)量按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評，并將考評結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處。負(fù)責(zé)制定手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度。黃霞（主管護(hù)師）：負(fù)責(zé)日常護(hù)理工作及院感。劉興生（副主任技師）：負(fù)責(zé)介入影像質(zhì)量具體控制措施實施，下級技師培訓(xùn)及各科室手術(shù)醫(yī)師DSA設(shè)備使用培訓(xùn)，完成當(dāng)班設(shè)備檢查及定期設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、設(shè)備故障時負(fù)責(zé)檢查并及時上報維修。第三章、放射介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)制度一、介入手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及工作細(xì)則科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員：組 長：向正敏（科主任、副主任醫(yī)師）副組長：周漫天（科副主任、副主任醫(yī)師）成 員：黃紅（副主任護(hù)師）、劉興生（副主任技師） 胡李男（主治醫(yī)師）、黃霞（主管護(hù)師） 工作細(xì)則：向正敏（科主任）：全面負(fù)責(zé)周漫天（科副主任）：負(fù)責(zé)組織全科介入病人術(shù)前討論及制定手術(shù)方案，指導(dǎo)所有級別手術(shù)治療操作，監(jiān)控介入影像質(zhì)量控制。（10）、術(shù)后協(xié)助搬送患者。（8）、隨時執(zhí)行術(shù)中術(shù)者下達(dá)的醫(yī)囑。（6）、做好患者思想工作，積極配合治療。（5）、接診患者，核對患者姓名、性別、年齡、床號、治療目的、介入編號，各種皮試、皮膚準(zhǔn)備。（3）、定期檢查藥品是否齊備，搶救設(shè)備是否完好，藥品和消毒物品有無過期。護(hù)士職責(zé)（1）、負(fù)責(zé)介人治療室內(nèi)物品的保管、領(lǐng)用。（5）、負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度。做好治療登記。（2）、負(fù)責(zé)X線機(jī)、高壓注射器的連接。（6）、告訴患者術(shù)后應(yīng)注意事項。（4）、術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)。（2）、術(shù)前沖洗導(dǎo)管、導(dǎo)絲等介人器材，吸好麻醉藥。（6）、做好介人治療記錄、術(shù)后醫(yī)囑。（4）、決定術(shù)中和術(shù)后用藥。（2）、術(shù)前核對患者、病情，復(fù)核影像學(xué)資料，檢查有無家屬簽名。負(fù)責(zé)每日各種資料歸檔、登記和保管。負(fù)責(zé)辦理借還片手續(xù)。辦理病員介入預(yù)約、治療、劃價的一切手續(xù)。指導(dǎo)工人搞好衛(wèi)生，垃圾分類處理。每日清點各種藥品、搶救器械，發(fā)現(xiàn)缺少、故障及時通知有關(guān)人員。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵守“介入手術(shù)室消毒隔離制度”，督促無菌操作，并作好記錄。重危病人和特殊治療經(jīng)測心率、呼吸、血壓和心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，嚴(yán)防差錯、事故的發(fā)生。認(rèn)真執(zhí)行各項護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑。十四、放射介入科護(hù)士職責(zé)在護(hù)理部主任（放射科護(hù)士長）和科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。研究、探討護(hù)理理論與方法，總結(jié)辨證施護(hù)經(jīng)驗。６、對實習(xí)、進(jìn)修護(hù)士做好帶教和成績評定工作。協(xié)助組織本科護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理知識，修訂本科護(hù)理常規(guī)，加強(qiáng)護(hù)理基本功的訓(xùn)練。２、負(fù)責(zé)本科護(hù)理質(zhì)量檢查與技術(shù)指導(dǎo)，按護(hù)理常規(guī)要求，把好病員飲食起居、情志及基礎(chǔ)護(hù)理等方面的護(hù)理關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。（副主任護(hù)師參照主任護(hù)師職責(zé)執(zhí)行。８、制定本科護(hù)理科研和技術(shù)革新計劃，并組織實施。６、負(fù)責(zé)本科差錯事故的技術(shù)鑒定，并提出處理意見。５、協(xié)助護(hù)理部做好本科下級護(hù)理人員的晉級考核和培訓(xùn)工作。３、制定本科急、重、疑難病癥的護(hù)理計劃，參加并組織重危病員的搶救護(hù)理及疑難病員的護(hù)理會診。２、挖掘、整理醫(yī)學(xué)有關(guān)護(hù)理的理論，指導(dǎo)護(hù)理工作，了解國內(nèi)外護(hù)理新技術(shù)及專科發(fā)展動態(tài)，努力引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)，隨時向科內(nèi)介紹，提高護(hù)理質(zhì)量。十二、放射介入科主任護(hù)師職責(zé)１、在護(hù)理部主任（總護(hù)士長）的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科護(hù)理技術(shù)的指導(dǎo)、科研和教學(xué)工作。組織領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、護(hù)理科研和技術(shù)革新，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高護(hù)理質(zhì)量。負(fù)責(zé)督促各種器械及用物的定貨、清領(lǐng)、保管，檢查手術(shù)用品的準(zhǔn)備情況；檢查毒、麻、限制藥品及貴重器材的使用情況。檢查督促所屬人員做好消毒隔離工作，切實落實消毒隔離制度。督促檢查各級護(hù)理人員各項工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實，嚴(yán)防差錯事故。負(fù)責(zé)本室行政、護(hù)理、教學(xué)、科研工作和手術(shù)安排，制定工作計劃并組織實施。主持及參加集體閱片講評投照質(zhì)量。做好進(jìn)修實習(xí)人員的帶教工作。負(fù)責(zé)本科機(jī)器的檢查、維護(hù)和管理。其它職責(zé)同技師十、技師職責(zé)在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下、主治醫(yī)師和主管技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)本科機(jī)器的檢查、維護(hù)和管理。認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查技術(shù)質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故。學(xué)習(xí)和運用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，開展新技術(shù)、新項目，參與科研。）九、主管技師職責(zé)在科主任領(lǐng)導(dǎo)，主任醫(yī)師和主任技師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)科室一定范圍的技術(shù)、教學(xué)、科研和預(yù)防工作。加強(qiáng)與臨床科室聯(lián)系；不斷提高技術(shù)質(zhì)量。擔(dān)任對下級技師和進(jìn)修實習(xí)人員培訓(xùn)、教學(xué)和指導(dǎo)工作。指導(dǎo)制定各種技術(shù)參數(shù)，做好質(zhì)控，提高放射工作質(zhì)量。制定和主持開展新技術(shù)、新項目和科學(xué)研究，指導(dǎo)下級技師開展科研。八、主任技師職責(zé)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)和指導(dǎo)科室技術(shù)、教學(xué)、科研和預(yù)防工作。認(rèn)真學(xué)習(xí)和積極開展新技術(shù)、新項目，及時總結(jié)經(jīng)驗。加強(qiáng)與全院各臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率。負(fù)責(zé)介入診治工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題及時請示上級醫(yī)師。其它職責(zé)同住院醫(yī)師七、住院醫(yī)師職責(zé)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。學(xué)習(xí)和運用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，開展新技術(shù)、新項目，參與科研。主持集體閱片，修改和審簽下級醫(yī)師診斷報告。（副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。指導(dǎo)本科各級醫(yī)師做好綜合影像診斷工作，有計劃開展基本功訓(xùn)練。擔(dān)任對下級醫(yī)師和進(jìn)修實習(xí)人員的培訓(xùn)、教學(xué)和指導(dǎo)工作。定期主持集體閱片，審簽重要的診斷報告。五、主任醫(yī)師職責(zé)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)和指導(dǎo)科室醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防工作。負(fù)責(zé)醫(yī)師排班及節(jié)假日排班。帶頭執(zhí)行并檢查督促各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。三、科副主任職責(zé)協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)工作，科主任外出或休假時全面負(fù)責(zé)科室工作。組織本科人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。嚴(yán)防差錯事故，及時處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，保障醫(yī)療安全。擔(dān)任教學(xué)，搞好進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)。經(jīng)常和臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。定期主持集體閱片，實施主任領(lǐng)導(dǎo)下的常規(guī)介入治療綜合讀片制度，審簽重要的診斷報告，親自參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療。制定本科工作計劃，組織實施，實行對外周、血管、神經(jīng)介入治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。護(hù)師清理、消毒器械，每天對導(dǎo)管室