【正文】 in Cholesterol Levels）旨在評估阿伐他汀80mg/d對于降低卒中復(fù)發(fā)的保護(hù)作用。藥物首選他汀類以減少冠心病發(fā)生危險(xiǎn)而間接降低心臟源性栓塞的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。九、卒中后血脂與血糖的管理有研究表明，血清膽固醇水平高于240mg/dl，卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加。應(yīng)積極去除包括高血壓、血流動力學(xué)異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥以及動脈狹窄在內(nèi)的多項(xiàng)危險(xiǎn)因素。八、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA的患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險(xiǎn)，且很可能在初次卒中后兩周內(nèi)發(fā)生。建 議：（1）合理膳食（參見“第一章”）。可通過攝入蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物來保證達(dá)到葉酸、VitB6以及VitB12的推薦需要量。七、高半胱氨酸血癥的干預(yù)高（同型）半胱氨酸血癥也是心腦血管病發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。建 議：針對各種心臟病的病因處理原發(fā)疾病并進(jìn)行積極的對癥治療，以最大限度地降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對于既往有心肌梗死或卒中時(shí)發(fā)生的心肌梗死，應(yīng)該維持心輸出量，給予β受體阻滯劑、ACEI制劑以及適量的抗凝劑或抗血小板藥物進(jìn)行治療，可改善這種危險(xiǎn)。因此，建議針對病因積極處理原發(fā)疾病。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等治療。過大強(qiáng)度的抗凝治療并不安全，～。（3）有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d。建 議：（1）單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為50～150mg/d，一次服用。一項(xiàng)歐洲卒中預(yù)防試驗(yàn)（ESPS2，European Stroke Prevention Trial）結(jié)果提示，阿司匹林和潘生丁緩釋劑的聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用其中一種藥物的預(yù)防效果更好，且不增加出血等副作用。三、抗血小板聚集對于缺血性卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物治療。藥物選擇可參照“第一章”或中國高血壓防治指南。建 議：（1）改變不良生活方式。系統(tǒng)研究表明，舒張壓保持在80mmHg以上時(shí)，每降低5mmHg，卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低15%。所有患者均應(yīng)在改變生活方式的基礎(chǔ)上，合理選用降壓藥物治療。近來有研究表明雖然腦卒中患者約80%伴有高血壓，但在卒中發(fā)生后由于腦血流自動調(diào)節(jié)作用，僅1/3患者繼續(xù)存在血壓水平偏高?；颊哐獕核礁哂?60/100mmHg可使卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。建 議：對已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便針對病因采用合理的治療措施。對于已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者，為進(jìn)一步明確發(fā)病機(jī)制，可考慮選擇做下列檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查（包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化全套）、心電圖、頭顱CT、頸動脈B超、頭顱MRI、磁共振血管造影（MRA）、超聲心動圖、心臟Holter、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）甚至腦血管造影（DSA）等。蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形破裂引起。首次發(fā)生腦出血的病因?qū)W機(jī)制分為高血壓性出血和非高血壓性出血。對于伴有冠心病、高脂血癥的患者還需加用他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂水平。如果已明確首次卒中為房顫誘發(fā)心源性栓塞，則適宜應(yīng)用小劑量阿司匹林（抗血小板）加華法令（抗凝）干預(yù)。腔隙性梗死的患者常伴發(fā)糖尿病。心源性栓塞則由多種心臟源性疾病誘發(fā)，包括房顫、冠心病、心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房粘液瘤等。腔隙性梗死病變常位于大腦半球深部，頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查結(jié)果可以為陰性或可見直徑≤15mm的小梗死灶，磁共振成像（MRI）檢查比CT更為清晰敏感。第二節(jié) 腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施一、首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評估了解首次卒中的病因?qū)W機(jī)制,對于積極有效地進(jìn)行卒中的二級預(yù)防至關(guān)重要。針對發(fā)生過一次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，在中青年（50歲）患者中顯得尤為重要。首次卒中后6個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段，有研究將卒中早期復(fù)發(fā)的時(shí)限定為初次發(fā)病后的90天內(nèi)，所以在卒中首次發(fā)病后有必要盡早開展二級預(yù)防工作。尤其是利用電視開展健康教育，城鄉(xiāng)家庭都適用，有著其他方式不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。（三）利用大眾媒體開展健康教育 報(bào)紙、雜志、電視、廣播、醫(yī)學(xué)網(wǎng)站都是可利用的宣傳教育媒體。（二）社區(qū)健康教育 目前我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等內(nèi)容融為一體，全科醫(yī)生有責(zé)任對社區(qū)居民提供防治疾病和保健服務(wù)。有條件的醫(yī)院可在候診大廳播放一些科普錄像片或在門診發(fā)放一些科普宣教材料，也是一些值得推廣的有效辦法。下列幾種方法建議采用：（一）醫(yī)院健康教育 醫(yī)院健康教育包括在候診大廳、門診和病房舉辦一些經(jīng)常性的健康知識講座。健康教育的方法須因地制宜，根據(jù)教育對象的具體情況制定合理的宣教策略和方式方法。飲酒要適度，不能過量。吸煙肯定對健康有害，更容易引起腦血管病，應(yīng)下決心徹底戒除。多吃一些含蛋白質(zhì)、纖維素較高的食物和蔬菜、水果等，少吃鹽和高脂飲食。（三）改變不健康的生活方式 不健康的生活方式包括：體力活動過少、休息時(shí)間不規(guī)律、膳食營養(yǎng)成份攝入不合理等等。可了解自己的心臟功能有無異常，特別是有無房顫或缺血性改變。一旦確診為高血壓后，即應(yīng)開始非藥物治療或藥物治療，并要持之以恒。在教育人們?nèi)绾晤A(yù)防腦血管病的活動中，下列各項(xiàng)內(nèi)容是非常重要的：（一）了解自己的血壓 首先是有高血壓病史的人應(yīng)該經(jīng)常測量血壓，以便了解自己的血壓變化、服藥或換藥后的效果，以及是否需調(diào)整藥物劑量等。一、健康教育的內(nèi)容有關(guān)腦血管病防治的健康教育內(nèi)容應(yīng)包括以下主題 （具體內(nèi)容略）：（1）什么是腦血管病（或腦卒中）；（2）腦血管病包括哪幾種主要類型；（3）形成腦血管病的基本原因是什么；（4）腦血管病的危害如何；（5）腦血管病的主要危險(xiǎn)因素包括哪些；（6）腦血管病的早期癥狀；（7）腦卒中的就診時(shí)機(jī)；（8）腦卒中的治療原則；（9）腦卒中早期康復(fù)及其重要性；上述宣教內(nèi)容可大致歸納為三個(gè)主要方面：（1）讓人們了解腦血管病的嚴(yán)重危害，使人們能夠引起足夠的重視，主動采取積極的預(yù)防措施；（2）告訴人們腦血管病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素并知道如何預(yù)防；（3）發(fā)生了腦卒中后應(yīng)該如何應(yīng)對。國內(nèi)外研究證明，健康教育和健康促進(jìn)是預(yù)防疾病最重要、最有效的手段。對所有患者來說，詢問有無藥物濫用史都應(yīng)該是完整的健康評價(jià)中的重要內(nèi)容。限制食鹽攝入量（8g/d）。 提倡多吃蔬菜、水果、谷類、牛奶、魚、豆類、禽和瘦肉等，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡。第二步飲食試驗(yàn)6～12周，如果LDL仍≥130mg/dl，則開始藥物治療。改變飲食試驗(yàn)6個(gè)月，如果LDL仍≥190mg/dl，則藥物治療。對無癥狀性頸動脈狹窄患者應(yīng)首先考慮用抗血小板等藥物治療。（參見中國糖尿病防治指南）頸動脈狹窄 70%的患者，有條件時(shí)可以考慮選擇性地進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療。提供忠告，介紹有效的、可行的戒煙方案。根據(jù)患者的其他特點(diǎn)給予個(gè)體化治療（參見中國高血壓防治指南）。改變生活方式，控制體重，加強(qiáng)體育鍛煉，嗜酒者應(yīng)減至適量，減少食鹽攝入，多吃蔬菜、水果、低脂乳制品。表9 中國腦血管病防治指南—危險(xiǎn)因素干預(yù)治療建議（綜合表）因 素目標(biāo)與措施建 議高血壓吸煙 糖尿病 頸動脈狹窄 房顫 年齡65歲，沒有危險(xiǎn)因素 年齡65歲，有危險(xiǎn)因素 年齡65～75歲，沒有危險(xiǎn)因素 年齡65～75歲，有危險(xiǎn)因素 年齡75歲，有或沒有危險(xiǎn)因素血脂異常初始評價(jià) （無CHD） TC220mg/dl TG150mg/dl HDL35mg/dl LDL評價(jià) 無CHD和2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素* 無CHD但2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素*確定有CHD或其他動脈粥樣硬化性疾病缺乏體育鍛煉 飲食營養(yǎng)攝入不合理飲酒 藥物濫用 SBP140mmHg DBP90mmHg 戒煙 控制血糖并治療高血壓 提高手術(shù)治療比例積極抗栓治療綜合教育 必要時(shí)藥物治療LDL160mg/dlLDL130mg/dl LDL100mg/dl 每天≥30分鐘的適度體力活動 全面的健康食譜適度 禁止 經(jīng)常測量血壓。調(diào)控促凝危險(xiǎn)因素對心腦血管疾病的預(yù)防具有不可忽視的作用。故建議在伴有上述腦血管病危險(xiǎn)因素的女性中，應(yīng)盡量避免長期應(yīng)用口服避孕藥。多數(shù)已知的卒中與口服避孕藥有關(guān)的報(bào)道是源于早期高劑量的藥物制劑研究為基礎(chǔ)的，對雌激素含量較低的第二代和第三代口服避孕藥多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)卒中危險(xiǎn)性增加。建 議：提倡每日的飲食種類多樣化，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡，各種營養(yǎng)素?cái)z入趨于合理，并應(yīng)限制食鹽攝入量（8g/d）（詳見表9）。另外，我國居民特別是北方人食鹽的攝入量遠(yuǎn)高于西方人。人們吃動物性食物的比例明顯上升，特別是脂肪的攝入量增長較快。我國居民的飲食習(xí)慣與西方人差異較大。（四）飲食營養(yǎng)不合理有研究提示，（95％～）。建 議：成年人每周至少進(jìn)行3～4次適度的體育鍛煉活動，每次活動的時(shí)間不少于30分鐘（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運(yùn)動等）。也可通過降低升高的血壓、控制血糖水平和降低體重等控制卒中主要危險(xiǎn)因素的作用來起到保護(hù)性效應(yīng)。表8 代謝綜合征的臨床確定 （ATP Ⅲ）危險(xiǎn)因素規(guī)定范圍腹型肥胖（腰圍） 男性 女性甘油三酯高密度脂蛋白膽固醇 男性 女性血壓空腹血糖＞102cm＞88cm≥150mg/dl＜40mg/dl＜50mg/dl≥130/≥85mmHg≥110mg/dl具有上表中所列出的3個(gè)危險(xiǎn)因素者，即可作出代謝綜合征的診斷（三）缺乏體育活動規(guī)律的體育鍛煉對減少心腦血管病大有益處。美國國家膽固醇教育計(jì)劃專家組第3次報(bào)告實(shí)施綱要（ATP Ⅲ）將代謝綜合征作為降低風(fēng)險(xiǎn)治療的次要目標(biāo)，并提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)（表8）。胰島素抵抗是其主要的病理基礎(chǔ)，故又被稱為胰島素抵抗綜合征。（二）代謝綜合征“代謝綜合征”是一種近期認(rèn)識并引起廣泛重視的綜合征，1988年由Reaven首次提出，1999年被WHO完善。葉酸與維生素B６和B12聯(lián)合應(yīng)用，可降低血漿半胱氨酸水平，但是否減少卒中發(fā)生目前還不清楚。美國研究提出高半胱氨酸血癥的人群特異危險(xiǎn)度（attributable risk）：男性40～59歲為26%，≥60歲為35％；女性40～59歲為21%，≥60歲為37％。高半胱氨酸血癥的血漿濃度隨年齡增長而升高，男性高于女性。成年人的BMI（kg/m2）應(yīng)控制在28或腰/臀圍比1，體重波動范圍在10％以內(nèi)。表7 中國成年人超重和肥胖的界限值分類 體重指數(shù) （kg/m2）相關(guān)疾病危險(xiǎn)度*腰圍（cm）男：85 男：85～95 男：≥95女：80 女：80～90 女：≥90體重過低體重正常超 重肥 胖＜～～≥28……增加 高…增加 高極高…高極高極高* 相關(guān)疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集建 議：（1）勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險(xiǎn)。由于亞洲人的體重指數(shù)明顯低于西方人，故一些亞洲國家的專家提出應(yīng)重新定義，建議在亞洲人群中以BMI ～ 為超重，≥25為肥胖，但這個(gè)定義的依據(jù)并未包括中國人的研究數(shù)據(jù)。因此認(rèn)為男性腹部肥胖和女性BMI增高是卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BMI在27～，29～ , 到32 。在調(diào)整了年齡等其他影響因素后，相對于低體重指數(shù)的男性而言，但以腰/。近年有幾項(xiàng)大型研究顯示，腹部肥胖比體重指數(shù)（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切。Miall等在南威爾士的研究顯示，超過標(biāo)準(zhǔn)體重20％以上的肥胖者患高血壓、糖尿病或冠心病的危險(xiǎn)性明顯增加。八、肥胖肥胖人群易患心腦血管病已有不少研究證據(jù)。建 議：（1）對無癥狀性頸動脈狹窄患者一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。目前尚未見到有關(guān)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)與血管內(nèi)介入治療的療效比較研究結(jié)果。由于發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)有顯著益處。ACAS是一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，研究了無癥狀性重度頸動脈狹窄患者行內(nèi)膜切除術(shù)的效果。同側(cè)卒中年發(fā)病危險(xiǎn)在狹窄60%～74%%，狹窄程度在75%～94% %