【正文】 顫的操作步驟是：首先通過心電圖監(jiān)測(cè)確認(rèn)存在室顫。3. 導(dǎo)電糊或生理鹽水墊。二、 術(shù)前準(zhǔn)備1. 施術(shù)者著工作衣，帶工作帽，口罩。2. 無脈性室速。10. 手術(shù)室需配備高質(zhì)量的心電監(jiān)護(hù)儀、急救配備有藥品及急救設(shè)備（臨時(shí)起搏器、除顫器及氧氣等），還需要備有起搏分析測(cè)試系統(tǒng)。安植手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，嬰兒、兒童施行起搏器植入術(shù)，需要全麻下施行，需要麻醉醫(yī)生參加。7. 術(shù)后用抗生素有利于預(yù)防感染。5. 術(shù)中應(yīng)保持良好靜脈通路，有利于搶救。3. 萬一誤傷動(dòng)脈，應(yīng)立即拔針，并壓迫止血。五、 注意事項(xiàng)1. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。5. 作起搏時(shí)體表心電圖的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ1導(dǎo)聯(lián)，可根據(jù)ECG估計(jì)電極在心腔內(nèi)的大致位置，病情穩(wěn)定后，必要時(shí)做床邊拍片，以核對(duì)電極位置是否與預(yù)測(cè)的大致相符。3. 依次拔出針頭，直達(dá)右心室，此時(shí)前端有輕微的頂住感。穿刺點(diǎn)消毒。二、 靜脈選擇1. 鎖骨下靜脈2. 頸內(nèi)靜脈3. 頸外靜脈4. 正中靜脈5. 股靜脈三、 電極的選擇常用帶氣囊的雙極心內(nèi)膜電極。第十三節(jié) 體內(nèi)臨時(shí)起搏術(shù)緊急床旁起搏，是指病人病情危重，不能搬動(dòng)，只能在床邊設(shè)有X線設(shè)備下的緊急臨時(shí)起搏以搶救生命。2. 電極導(dǎo)線連接體外起搏器，先設(shè)置預(yù)期起搏頻率，后逐漸增加輸出電流強(qiáng)度直至心臟奪獲，維持起搏心律。2. 心臟驟停的床邊急救。4. 如有明顯腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時(shí)，利用股靜脈插管測(cè)量的CVP可高達(dá)250 mm以上，這不能代表真正的CVP。少數(shù)重癥感染患者雖CVP10cmH2O，也有可能發(fā)生肺水腫的可能，應(yīng)注意。2. 如休克病人CVP5cmH2O表示血容量不足，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。3. 測(cè)壓管留置時(shí)間一般不超過5天，時(shí)間過長容易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎，古留置3天以上時(shí)，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。2. 如導(dǎo)管阻塞無血液流出，需用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動(dòng)其位置?？筛鶕?jù)需要反復(fù)測(cè)量。4. 測(cè)壓時(shí)，現(xiàn)將輸液管與測(cè)壓管相通，待液體充滿測(cè)壓管后，用夾子夾緊輸液膠管，再使靜脈導(dǎo)管或硅膠管與測(cè)壓管相通，可將測(cè)壓管液面下降，至液面穩(wěn)定時(shí)，所指刻度數(shù)即為CVP。一般認(rèn)為上腔靜脈壓較下腔靜脈壓更精確，因腹內(nèi)壓增高使下腔靜脈壓不夠可靠。2) 靜脈剖開法：現(xiàn)僅用于經(jīng)大隱靜脈插管至下腔靜脈。四、操作方法1. 患者仰臥，選好插管部位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾。2. 穿刺或切開部位感染。5. 可利用其靜脈通道進(jìn)行輸液。3. 患者血壓正常，鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。周圍靜脈壓受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其他機(jī)械因數(shù)的影響，故不能確切反映血容量與心功能等狀況。第十一節(jié) 中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)術(shù)中心靜脈壓是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。3. 抽血或注射完畢，立即用無菌紗布?jí)浩却┐烫帞?shù)分鐘，以免引起局部出血或血腫。(五) 注意事項(xiàng)1. 嚴(yán)格無菌操作，防止感染。4. 注射完畢后，局部用無菌紗布加壓止血至不出血為止。右手持注射器，是針頭和皮膚呈直角或45176。2. 常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手食指。病人仰臥，將一側(cè)大腿外旋，小腿屈曲成90176。(三) 術(shù)前準(zhǔn)備治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、棉簽、彎盤、10ml無菌注射器及7~8號(hào)針頭、無菌持物鉗、試管、輸血或輸液用物。三、 股靜脈穿刺術(shù)(一) 適應(yīng)證常用于采血標(biāo)本或急救時(shí)加壓輸液、輸血等。更換接頭、注射器和插管時(shí)，均應(yīng)在病人呼氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，以免吸入空氣，發(fā)生氣栓膠管與玻璃接頭連接處應(yīng)緊密或用線扎緊，以免漏氣。(五) 注意事項(xiàng)準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。然后固定導(dǎo)管，慢慢退出穿刺針。穿刺針再稍推進(jìn)后，術(shù)者右手取下注射器，左手拇指堵住針口，把充有等滲鹽水的硅膠管插入。當(dāng)刺入3~4cm后有穿透感，繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)有第二次減壓穿透感時(shí)抽動(dòng)活塞，如有靜脈血流如注射器，說明已刺入鎖骨下靜脈。角，與胸壁平面約成15176。選好穿刺點(diǎn)，局麻后進(jìn)針。以穿刺點(diǎn)為中心，用碘酒、酒精嚴(yán)格消毒，皮膚消毒范圍大于洞巾口、術(shù)者穿無菌衣、帶無菌手套。穿刺側(cè)的肩部略上提、外展、使上臂三角肌膨出部變平，以利穿刺。(四) 操作方法病人取仰臥位。(二) 部位鎖骨中點(diǎn)下緣1cm處為穿刺點(diǎn)，可用龍膽紫做標(biāo)記。2. 用于短時(shí)間需大量輸液或輸血而外周靜脈穿刺困難者。對(duì)凝血機(jī)制障礙、肺氣腫及劇烈咳嗽患者，不宜行頸靜脈穿刺。穿刺處每日更換輔料一次。插管術(shù)后，應(yīng)觀察有無滲液、滲血，可將導(dǎo)管稍稍移出一些，以免導(dǎo)管回旋于血管內(nèi)引起血液反流。萬一誤傷，應(yīng)立即拔針，并壓迫止血。正確選擇穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺點(diǎn)的方向，避免發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、血腫、氣栓、神經(jīng)損傷、感染。角，向尾端朝向外側(cè)方向，在鎖骨后延第一肋骨前端的內(nèi)緣向下漸進(jìn)。2) 頸部下段穿刺：穿刺點(diǎn)在胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭、鎖骨三者形成的三角區(qū)之頂部。角刺入頸內(nèi)靜脈，即可見回血。4. 穿刺點(diǎn)的選擇及穿刺方法：常用穿刺點(diǎn)為頸部中段處。如需插管應(yīng)鋪無菌巾。2. 局部皮膚以碘酒、酒精消毒，待干。病人頭偏向左側(cè)，頭后仰，肩下墊一小枕，顯露胸鎖乳突肌。(四) 操作方法1. 病人取仰臥位。(三) 術(shù)前準(zhǔn)備治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、棉簽、無菌干燥注射器及針頭、無菌手套、各式試管。第十節(jié) 深靜脈置管術(shù)一、 頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)(一) 適應(yīng)證常用于急救時(shí)的加壓輸液、輸血或采血標(biāo)本。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸入高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長時(shí)間吸入，盡量不超過60％。FiO2越高，肺損傷越重。(二) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的院內(nèi)獲得性感染。五、正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥(一) 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷是指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織的損傷或是已損傷的肺組織損傷加重。4) FiO2報(bào)警：臨床意義是保障FiO2在所需要的水平。3) 低PEEP或CPAP水平報(bào)警：臨床意義是PEEP或CPAP的壓力在所要求的水平。氣道壓力升高，超過上限水平時(shí)，高壓報(bào)警；氣道壓力降低，低于抵壓水平時(shí)，低壓報(bào)警裝置被啟用、低壓報(bào)警裝置是對(duì)脫機(jī)的又一種保護(hù)措施，高壓報(bào)警多提示咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、自主呼吸與機(jī)械通氣拮抗或不協(xié)調(diào)等。設(shè)置依據(jù)如下：依TV或MV的高水平相同；低水平能維持生命的最低TV或MV水平。1) 容量（TV或MV）報(bào)警：臨床意義是預(yù)防漏氣和脫機(jī)。7) PEEP的設(shè)定。5) 觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)。3) 流速調(diào)節(jié)。1) 潮氣量的設(shè)定。四、操作方法1. 呼吸機(jī)模式選擇。3. 建立人工氣道。三、術(shù)前準(zhǔn)備1. 詳細(xì)了解病人情況，決定呼吸機(jī)通氣模式以及其它參數(shù)。6. 支氣管胸膜漏。4. 大咯血?dú)獾牢赐〞城啊?. 嚴(yán)重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸。二、禁忌證呼吸機(jī)治療沒有絕對(duì)禁忌癥。在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，就應(yīng)考慮機(jī)械通氣。6. 心臟大手術(shù)后，尤其是接收體外循環(huán)的患者。4. 呼吸道分泌物多，無力排出。2. 呼吸窘迫伴低氧血癥【PaO260mmHg()】。缺乏氣道保護(hù)，不易排出氣道深部的分泌物。六、 NPPV的并發(fā)癥面罩長時(shí)間壓迫致面部皮膚壞死，鼻腔粘膜充血、潰瘍氣體誤咽致胃膨脹眼部刺激與有創(chuàng)通氣相比，糾正呼吸衰竭的過程較慢，發(fā)揮作用的時(shí)間較長。參數(shù)調(diào)解原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可耐收的最高水平。當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于S模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過設(shè)定值時(shí)，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動(dòng)時(shí)間切換的背景通氣PCV。BiPAP有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV+PEEP）。患者病情改善24小時(shí)后，若還需要較長時(shí)間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。三、 連接方式應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。7. 上氣道或額面部損傷、術(shù)后、畸形。5. 未經(jīng)引流的氣胸或縱膈氣腫。3. 無力排痰。二、 禁忌證1. 意識(shí)不清。4) 血流動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定。2) 咳痰能力可。輔助呼吸肌的動(dòng)用，而常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢(shì)時(shí)。第八節(jié) 無創(chuàng)機(jī)械通氣術(shù)無創(chuàng)性正壓通氣是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻、面罩等方法連接病人。5. 呼吸器使用后，呼吸活瓣，接頭，面罩拆開，用肥皂水擦洗，清水沖凈，再用1:400消毒靈浸泡30分鐘，涼水沖凈、晾干、裝配好備用。3. 發(fā)現(xiàn)病人有自主呼吸時(shí)，應(yīng)按病人的呼吸動(dòng)作加以輔助，以免影響病人的自主呼吸。六、 注意事項(xiàng)1. 使用簡易呼吸器容易發(fā)生的問題是由于活瓣漏氣，使病人得不到有效通氣，所以要定時(shí)檢查、測(cè)試、維修和保養(yǎng)。7. 觀察及評(píng)估病人。3) 吸呼時(shí)間比成人一般為1：（~2）。2) 呼吸頻率成人為12~16次/min,快速擠壓氣囊時(shí)應(yīng)注意氣囊的頻次和患者呼吸的協(xié)調(diào)性。6. 使用時(shí)注意潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。5. 雙手?jǐn)D壓呼吸囊的方法。4. 將面罩罩住病人口鼻，按緊不漏氣。2. 連接面罩、呼吸囊及氧氣，調(diào)節(jié)氧氣流量5~10 L/min（供氧濃度為40~60％），使儲(chǔ)氣袋充盈。五、 操作程序1. 評(píng)估1) 評(píng)估有無使用簡易呼吸器的指證和適應(yīng)證，如急性呼吸衰竭時(shí)出現(xiàn)呼吸停止或呼吸微弱，經(jīng)積極治療后無改善，肺通氣量明顯不足者、慢性重癥呼吸衰竭，經(jīng)各種治療無改善或有肺性腦病者及呼吸機(jī)使用前或停用呼吸機(jī)時(shí)。三、 基本原理氧氣進(jìn)入球形氣囊和儲(chǔ)氣袋或蛇形管，人工指壓氣囊打開前方活瓣，將氧氣壓入與病人口鼻貼緊的面罩內(nèi)或氣管導(dǎo)管內(nèi)，以達(dá)到人工通氣的目的。主要由彈性呼吸囊，呼吸活瓣，面罩、氣管插管接口和氧氣接口等組成。尤其是病情危急，來不及氣管插管時(shí)，可利用加壓面罩直接給氧，是病人得到充分氧氣供應(yīng)，改善組織缺氧狀態(tài)。7. 氧濃度的計(jì)算方法：（21+流量*4）％。持續(xù)高濃度給氧可發(fā)生氧中毒，故長期給氧時(shí)應(yīng)將氧濃度限在50％以下為妥。5. 注意吸氧所引致吸氧性呼吸停止和氧中毒的發(fā)生。3. 調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，應(yīng)先取出導(dǎo)管或移去面罩等，以防大流量氧氣驟然沖入呼吸道而損失肺組織，甚至引起肺破裂。放置時(shí)置于陰涼處，切勿靠近火源或電源，至少要距離火爐5m，距離暖氣1m。(五) 停氧拔去鼻導(dǎo)管、鼻塞或撤去口罩、面罩，擦凈口鼻部，關(guān)流量表小開關(guān)，關(guān)氧氣表總開關(guān)，開流量表小開關(guān)放出余氣，記錄停氧時(shí)間，整理用物。(三) 口罩法以漏斗代替鼻導(dǎo)管，連接好膠管，調(diào)節(jié)好流量，將漏斗置于靠近病人口鼻約1~2cm處，用綁帶固定，流量4~5L/min。鼻塞的大小以恰能塞嚴(yán)鼻孔為度。缺氧伴CO2儲(chǔ)留者,流量1~2L/min；無CO2儲(chǔ)留者，流量2~4L/min；急性肺水腫4~6L/min。三、 操作方法(一) 鼻導(dǎo)管法用濕棉棒清潔鼻孔，鼻導(dǎo)管沾水，自一側(cè)鼻孔輕輕插入至鼻咽部，長度約從鼻翼至耳垂，根據(jù)病人情況，調(diào)節(jié)氧流量，觀察病人有無嗆咳現(xiàn)象。先關(guān)閉流量表開關(guān)，打開總開關(guān)，再開流量表開關(guān)，連接鼻導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端置于水中，檢查管道是否通暢。二、 術(shù)前準(zhǔn)備1. 裝表，打開總開關(guān)清潔氣門，迅速關(guān)好總開關(guān)，接氧氣壓力表并用扳手旋緊橡膠管，連接氧氣流量表及濕化瓶，檢查給氧裝置。氧分壓在60mmHg(8Kpa)以下需給氧。4. 心功能不全或貧血患者。因肺部疾患引起紫紺的患者需給氧，但要排除末梢循環(huán)、血紅蛋白和先天性心臟病等因素引起的紫紺。第六節(jié) 氧氣療法一、 適應(yīng)證1. 急性缺氧。(二) 下列情況者，進(jìn)食時(shí)應(yīng)格外注意1. 有假牙者。3. 口中含有食物時(shí)，應(yīng)避免大笑、講話、行走或跑步。四、預(yù)防食物和異物卡喉窒息的方法(一) 預(yù)防卡喉注意事項(xiàng)1. 將食物切成細(xì)塊。當(dāng)你異物卡喉時(shí)，切勿離開有其他人的房間，可用手勢(shì)表示，以求救援。(二) 應(yīng)用于嬰幼兒患兒平臥，面向上，躺在堅(jiān)硬的地面或床板上，搶救者跪下或立在一側(cè)，或者患兒取坐位，并使患兒騎坐在搶救者的兩大腿上，背朝搶救者，用雙手的中指和食指，放在患兒胸廓下和臍上的部位，快速向上加壓壓迫，但要很輕柔，重復(fù)至異物排出。4. 用另一手抓住拳頭，快速向上抬壓迫病人的腹部，不能用拳擊和擠壓，不要擠壓胸廓，沖擊力僅限于手，不能用雙臂加壓，記?。翰∪说纳谀闶稚?。2. 搶救者站在病人的背后，用兩手臂環(huán)繞