【文章內(nèi)容簡介】 FiO2≤50％引起肺損傷的證據(jù)，即FiO2≤50％是安全的。當患者病情嚴重必須吸入高濃度氧時，應避免長時間吸入，盡量不超過60％。(四) 呼吸機相關的膈肌功能不全呼吸機相關的膈肌功能不全特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降。第十節(jié) 深靜脈置管術一、 頸內(nèi)靜脈穿刺術(一) 適應證常用于急救時的加壓輸液、輸血或采血標本。(二) 部位頸總動脈外側的頸內(nèi)靜脈。(三) 術前準備治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、棉簽、無菌干燥注射器及針頭、無菌手套、各式試管。若行頸靜脈內(nèi)插管術，應準備穿刺套管針、硅膠管、無菌巾、洞巾、輸液裝置、2％普魯卡因。(四) 操作方法1. 病人取仰臥位。如需要穿刺后插管，應選用右側頸內(nèi)靜脈為宜。病人頭偏向左側，頭后仰，肩下墊一小枕，顯露胸鎖乳突肌。該肌的鎖骨頭內(nèi)側緣與乳突連線的外側即頸內(nèi)靜脈的位置。2. 局部皮膚以碘酒、酒精消毒，待干。3. 術者帶無菌手套。如需插管應鋪無菌巾。穿刺點用2％普魯卡因溶液麻醉。4. 穿刺點的選擇及穿刺方法：常用穿刺點為頸部中段處。1) 頸部中段穿刺：右手持注射器，在頸部中段穿刺點，將針尖刺入皮膚，穿過胸鎖乳突肌，與皮膚呈30~40176。角刺入頸內(nèi)靜脈，即可見回血。如系套管針，刺入后即可取出針芯，放入硅膠管。2) 頸部下段穿刺：穿刺點在胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭、鎖骨三者形成的三角區(qū)之頂部。穿刺針與皮膚呈30~40176。角，向尾端朝向外側方向，在鎖骨后延第一肋骨前端的內(nèi)緣向下漸進。(五) 注意事項嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。正確選擇穿刺點，掌握好穿刺點的方向，避免發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、血腫、氣栓、神經(jīng)損傷、感染。防止誤傷頸總動脈。萬一誤傷，應立即拔針，并壓迫止血。頸部下段穿刺易損傷頸前靜脈及穿破胸膜，故少用為妥。插管術后，應觀察有無滲液、滲血，可將導管稍稍移出一些，以免導管回旋于血管內(nèi)引起血液反流。用消毒敷料壓迫局部3~5分鐘以防局部血腫。穿刺處每日更換輔料一次。每次輸液結束后，將導管末端針頭用無菌紗布包裹扎緊，以防空氣進入，固定好備用。對凝血機制障礙、肺氣腫及劇烈咳嗽患者，不宜行頸靜脈穿刺。二、 鎖骨下靜脈穿刺術(一) 適應證1. 用于CVP測定、肺動脈插管、心血管造影。2. 用于短時間需大量輸液或輸血而外周靜脈穿刺困難者。3. 用于休克搶救時建立靜脈輸液通道，以及靜脈高營養(yǎng)療法之用。(二) 部位鎖骨中點下緣1cm處為穿刺點，可用龍膽紫做標記。(三) 術前準備治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、棉簽、5ml無菌注射器2副，6~7號針頭或9號針頭各一個，鎖骨下穿刺針1個，鑷子兩把，紗布、小孔巾與三通管各一件，無菌塑料管、無菌手套、2％普魯卡因，無菌生理鹽水，靜脈輸液筒。(四) 操作方法病人取仰臥位。穿刺肩下墊一小枕，頭轉向對側。穿刺側的肩部略上提、外展、使上臂三角肌膨出部變平，以利穿刺。也可將床尾抬高，以利穿刺時血液回流，避免空氣進入靜脈發(fā)生氣栓。以穿刺點為中心，用碘酒、酒精嚴格消毒，皮膚消毒范圍大于洞巾口、術者穿無菌衣、帶無菌手套。用5ml注射器吸取生理鹽水5ml，排盡空氣。選好穿刺點，局麻后進針。針尖指向內(nèi)側端，與胸骨縱軸成40176。角，與胸壁平面約成15176。角，以恰能穿過鎖骨與第一肋骨的間隙為準，緊貼鎖骨背面緩緩刺入。當刺入3~4cm后有穿透感，繼續(xù)進針，當有第二次減壓穿透感時抽動活塞，如有靜脈血流如注射器，說明已刺入鎖骨下靜脈。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4~7cm,兒童1~3cm。穿刺針再稍推進后，術者右手取下注射器，左手拇指堵住針口，把充有等滲鹽水的硅膠管插入。成人一般插入10~15cm，兒童5~10cm，導管可達右心房入口處。然后固定導管，慢慢退出穿刺針。插入導管后再次證明回血通暢后，局部覆蓋無菌巾紗布，調(diào)節(jié)流速，并協(xié)助病人臥于舒適體位。(五) 注意事項準確掌握適應證，嚴格執(zhí)行無菌操作。盡量選右側穿刺，準確選好穿刺點，掌握好穿刺針的進針方向，以防止發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、氣栓、神經(jīng)損傷、感染。更換接頭、注射器和插管時，均應在病人呼氣后屏氣狀態(tài)下進行，以免吸入空氣，發(fā)生氣栓膠管與玻璃接頭連接處應緊密或用線扎緊，以免漏氣。鎖骨下靜脈壓力較低，約為0~，吸氣時可為負壓，因此在輸液過程中對不能使輸液瓶滴空，并應使一段輸液管低于病人心臟水平。三、 股靜脈穿刺術(一) 適應證常用于采血標本或急救時加壓輸液、輸血等。(二) 部位股靜脈位于股三角區(qū)的股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下方緊靠股動脈內(nèi)測。(三) 術前準備治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、棉簽、彎盤、10ml無菌注射器及7~8號針頭、無菌持物鉗、試管、輸血或輸液用物。(四) 操作方法1. 攜用物至病床旁，做好解釋取得合作。病人仰臥，將一側大腿外旋，小腿屈曲成90176。角，穿刺側臀下墊一小沙袋或小枕。2. 常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手食指。3. 用左手食指在腹股溝韌帶中部，捫準股動脈最明顯處并固定。右手持注射器，是針頭和皮膚呈直角或45176。角，然后緩緩將空針上提并抽吸活塞，見抽出血液后及固定針頭位置，抽取需要的血量或輸入液體。4. 注射完畢后，局部用無菌紗布加壓止血至不出血為止。5. 采血后取下針頭，將血沿標本管管壁緩緩注入，貼標簽送檢。(五) 注意事項1. 嚴格無菌操作，防止感染。2. 如抽出為鮮紅色血液，提示穿入股動脈，應立即拔出針頭，用無菌紗布緊壓穿刺處5~10分鐘，直至無出血為止。3. 抽血或注射完畢，立即用無菌紗布壓迫穿刺處數(shù)分鐘，以免引起局部出血或血腫。4. 盡量避免多次反復穿刺，以免形成血腫。第十一節(jié) 中心靜脈壓力監(jiān)測術中心靜脈壓是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓。周圍靜脈壓受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其他機械因數(shù)的影響，故不能確切反映血容量與心功能等狀況。一、適應證：1. 中心靜脈壓監(jiān)測用于以下情況緊急情況下：2. 區(qū)別低血容量性循環(huán)障礙和非低血容量性循環(huán)障礙。3. 患者血壓正常，鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。4. 作為指導輸液量和速度的參考指標。5. 可利用其靜脈通道進行輸液。二、禁忌證1. 出血體質(zhì)。2. 穿刺或切開部位感染。三、術前準備2mm直徑的無菌醫(yī)用塑料導管或硅膠管、中心靜脈壓力測定裝置、靜脈切開包及手套、治療盤（碘酒、酒精、注射生理鹽水、輸液裝置、局部麻醉藥及膠布）。四、操作方法1. 患者仰臥，選好插管部位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾。2. 局部麻醉后靜脈插管方法有：1) 經(jīng)皮穿刺法：較長采用，經(jīng)鎖骨下靜脈插管至上腔靜脈，或經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈。2) 靜脈剖開法：現(xiàn)僅用于經(jīng)大隱靜脈插管至下腔靜脈。插入深度：經(jīng)鎖骨下靜脈者約12~15cm， 余約35~45cm。一般認為上腔靜脈壓較下腔靜脈壓更精確，因腹內(nèi)壓增高使下腔靜脈壓不夠可靠。3. 測壓裝置有輸液管，其上接輸液瓶，在其下接一個三通管（或Y型），一端接靜脈導管或硅膠管，另一端接帶有刻度的測壓玻璃管，固定在輸液架上，保持測壓管的0點與病人右心房在同一水平。4. 測壓時，現(xiàn)將輸液管與測壓管相通，待液體充滿測壓管后，用夾子夾緊輸液膠管，再使靜脈導管或硅膠管與測壓管相通，可將測壓管液面下降，至液面穩(wěn)定時，所指刻度數(shù)即為CVP。5. 測畢，用夾子夾閉測壓管，松開輸液管上的夾子，即可繼續(xù)輸液?？筛鶕?jù)需要反復測量。五、注意事項1. 如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓忽然出現(xiàn)顯著波動性升高，提示導管尖端進入右心室，因心室收縮時壓力明顯升高所致，應立即退出一小段再測。2. 如導管阻塞無血液流出，需用輸液瓶中液體沖洗導管或變動其位置。為防止血栓形成，應定期用肝素稀釋液沖洗導管。3. 測壓管留置時間一般不超過5天，時間過長容易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎，古留置3天以上時，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。六、監(jiān)測意義1. CVP正常值為5~12cmH2O,降低與增高均有重要臨床意義。2. 如休克病人CVP5cmH2O表示血容量不足，應迅速補充血容量。在補充血容量后，患者仍處于休克狀態(tài)，而CVP10cmH2O，表示容量血管過度收縮或心力衰竭的可能，應控制輸液速度、輸液量或采取其他相應措施。少數(shù)重癥感染患者雖CVP10cmH2O，也有可能發(fā)生肺水腫的可能，應注意。3. 若CVP15~20cmH2O表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險，應暫停輸液或嚴格控制輸液速度，并快速給予洋地黃制劑和利尿藥或血管擴張劑。4. 如有明顯腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術時，利用股靜脈插管測量的CVP可高達250 mm以上，這不能代表真正的CVP。第十二節(jié) 體外臨時起搏術一、 適應證1. 急性心肌梗死、急性心肌炎、藥物、電解質(zhì)紊亂引起的二度II型以上傳導阻滯或病態(tài)竇房結綜合癥伴有暈厥、血流動力學障礙需要搶救者。2. 心臟驟停的床邊急救。二、 操作方法1. 起搏前用75％酒精消毒胸壁皮膚，將兩個大的起搏電極放在胸壁皮膚上，負極緊貼心尖部皮膚，陽極放于左肩胛骨下角與脊柱之間與心臟相對應的部位。2. 電極導線連接體外起搏器，先設置預期起搏頻率，后逐漸增加輸出電流強度直至心臟奪獲，維持起搏心律。3. 一般常用脈沖寬度為20~40ms，起搏電流強度70~90MA。第十三節(jié) 體內(nèi)臨時起搏術緊急床旁起搏，是指病人病情危重，不能搬動，只能在床邊設有X線設備下的緊急臨時起搏以搶救生命。一、 適應證需要起搏的各種病都適用。二、 靜脈選擇1. 鎖骨下靜脈2. 頸內(nèi)靜脈3. 頸外靜脈4. 正中靜脈5. 股靜脈三、 電極的選擇常用帶氣囊的雙極心內(nèi)膜電極。四、 操作步驟1. 病人取仰臥位。穿刺點消毒。2. 局麻后采用18號薄壁針，緩慢進針，待順利吸出暗紅色靜脈血后即固定針頭，迅速插入指引導絲。3. 依次拔出針頭，直達右心室，此時前端有輕微的頂住感。4. 試行起搏或做心腔內(nèi)電圖。5. 作起搏時體表心電圖的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ1導聯(lián)，可根據(jù)ECG估計電極在心腔內(nèi)的大致位置，病情穩(wěn)定后，必要時做床邊拍片，以核對電極位置是否與預測的大致相符。6. 病情穩(wěn)定后，可測定起搏閾值、阻抗和R波振幅。五、 注意事項1. 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2. 準確選擇穿刺點，掌握好穿刺針方向，避免發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、氣栓、神經(jīng)損傷、感染。3. 萬一誤傷動脈，應立即拔針，并壓迫止血。4. 鎖骨下及頸內(nèi)靜脈穿刺，更換接頭、注射器和插管時，均應在病人呼氣后屏氣狀態(tài)下進行，以免吸入空氣，發(fā)生氣栓。5. 術中應保持良好靜脈通路，有利于搶救。6. 術前患者鎮(zhèn)靜或少用鎮(zhèn)靜，盡量不用異丙腎上腺素，有利于預防術中心律失常。7. 術后用抗生素有利于預防感染。8. 起搏器手術醫(yī)生應到接受安植技術的專門訓練。安植手術可在局麻下進行，嬰兒、兒童施行起搏器植入術，需要全麻下施行，需要麻醉醫(yī)生參加。9. 手術間配備高質(zhì)量的X機，動作要輕柔，不要粗暴。10. 手術室需配備高質(zhì)量的心電監(jiān)護儀、急救配備有藥品及急救設備（臨時起搏器、除顫器及氧氣等），還需要備有起搏分析測試系統(tǒng)。第十四節(jié) 非同步電復律除顫術一、 適應證1. 室顫。2. 無脈性室速。3. 尖端扭轉型室速。二、 術前準備1. 施術者著工作衣，帶工作帽，口罩。2. 除顫器、電極板。3. 導電糊或生理鹽水墊。4. 急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機等。三、 操作方法1. 電除顫的操作步驟是：首先通過心電圖監(jiān)測確認存在室顫。2. 打開除顫器電源開關，選擇按鈕應置于“非同步”位置。3. 電極板涂上導電糊或包以數(shù)層侵潤過鹽水的紗布。4. 將電極分別置于胸骨右緣第二肋間及左腋前線第五肋間，并用力按緊，壓力感受器或提示是否按緊。5. 按下“充電”按鈕，將除顫器充電到所需水平。6. 按緊“放電”按鈕，當觀察到除顫器放電后再放開按鈕。7. 放大后立即觀察患者的心電圖，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次除顫。8. 除顫完畢，關閉除顫器電源，將電極板搽干凈，收存?zhèn)溆谩Ｋ摹?并發(fā)癥及防治一、 皮膚灼傷可見局部紅斑，尤其是操作時按壓不緊、導電糊不足時尤為明顯。通常無需特殊處理。二、 心律失常多數(shù)除顫后即可出現(xiàn)心律失常，主要有各