【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 FiO2≤50％引起肺損傷的證據(jù)，即FiO2≤50％是安全的。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸入高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間吸入，盡量不超過(guò)60％。(四) 呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣過(guò)程中膈肌收縮能力下降。第十節(jié) 深靜脈置管術(shù)一、 頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)(一) 適應(yīng)證常用于急救時(shí)的加壓輸液、輸血或采血標(biāo)本。(二) 部位頸總動(dòng)脈外側(cè)的頸內(nèi)靜脈。(三) 術(shù)前準(zhǔn)備治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、棉簽、無(wú)菌干燥注射器及針頭、無(wú)菌手套、各式試管。若行頸靜脈內(nèi)插管術(shù)，應(yīng)準(zhǔn)備穿刺套管針、硅膠管、無(wú)菌巾、洞巾、輸液裝置、2％普魯卡因。(四) 操作方法1. 病人取仰臥位。如需要穿刺后插管，應(yīng)選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈為宜。病人頭偏向左側(cè)，頭后仰，肩下墊一小枕，顯露胸鎖乳突肌。該肌的鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣與乳突連線的外側(cè)即頸內(nèi)靜脈的位置。2. 局部皮膚以碘酒、酒精消毒，待干。3. 術(shù)者帶無(wú)菌手套。如需插管應(yīng)鋪無(wú)菌巾。穿刺點(diǎn)用2％普魯卡因溶液麻醉。4. 穿刺點(diǎn)的選擇及穿刺方法：常用穿刺點(diǎn)為頸部中段處。1) 頸部中段穿刺：右手持注射器，在頸部中段穿刺點(diǎn)，將針尖刺入皮膚，穿過(guò)胸鎖乳突肌，與皮膚呈30~40176。角刺入頸內(nèi)靜脈，即可見(jiàn)回血。如系套管針，刺入后即可取出針芯，放入硅膠管。2) 頸部下段穿刺：穿刺點(diǎn)在胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭、鎖骨三者形成的三角區(qū)之頂部。穿刺針與皮膚呈30~40176。角，向尾端朝向外側(cè)方向，在鎖骨后延第一肋骨前端的內(nèi)緣向下漸進(jìn)。(五) 注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。正確選擇穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺點(diǎn)的方向，避免發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、血腫、氣栓、神經(jīng)損傷、感染。防止誤傷頸總動(dòng)脈。萬(wàn)一誤傷，應(yīng)立即拔針，并壓迫止血。頸部下段穿刺易損傷頸前靜脈及穿破胸膜，故少用為妥。插管術(shù)后，應(yīng)觀察有無(wú)滲液、滲血，可將導(dǎo)管稍稍移出一些，以免導(dǎo)管回旋于血管內(nèi)引起血液反流。用消毒敷料壓迫局部3~5分鐘以防局部血腫。穿刺處每日更換輔料一次。每次輸液結(jié)束后，將導(dǎo)管末端針頭用無(wú)菌紗布包裹扎緊，以防空氣進(jìn)入，固定好備用。對(duì)凝血機(jī)制障礙、肺氣腫及劇烈咳嗽患者，不宜行頸靜脈穿刺。二、 鎖骨下靜脈穿刺術(shù)(一) 適應(yīng)證1. 用于CVP測(cè)定、肺動(dòng)脈插管、心血管造影。2. 用于短時(shí)間需大量輸液或輸血而外周靜脈穿刺困難者。3. 用于休克搶救時(shí)建立靜脈輸液通道，以及靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法之用。(二) 部位鎖骨中點(diǎn)下緣1cm處為穿刺點(diǎn)，可用龍膽紫做標(biāo)記。(三) 術(shù)前準(zhǔn)備治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、棉簽、5ml無(wú)菌注射器2副，6~7號(hào)針頭或9號(hào)針頭各一個(gè)，鎖骨下穿刺針1個(gè)，鑷子兩把，紗布、小孔巾與三通管各一件，無(wú)菌塑料管、無(wú)菌手套、2％普魯卡因，無(wú)菌生理鹽水，靜脈輸液筒。(四) 操作方法病人取仰臥位。穿刺肩下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺側(cè)的肩部略上提、外展、使上臂三角肌膨出部變平，以利穿刺。也可將床尾抬高，以利穿刺時(shí)血液回流，避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。以穿刺點(diǎn)為中心，用碘酒、酒精嚴(yán)格消毒，皮膚消毒范圍大于洞巾口、術(shù)者穿無(wú)菌衣、帶無(wú)菌手套。用5ml注射器吸取生理鹽水5ml，排盡空氣。選好穿刺點(diǎn)，局麻后進(jìn)針。針尖指向內(nèi)側(cè)端，與胸骨縱軸成40176。角，與胸壁平面約成15176。角，以恰能穿過(guò)鎖骨與第一肋骨的間隙為準(zhǔn)，緊貼鎖骨背面緩緩刺入。當(dāng)刺入3~4cm后有穿透感，繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)有第二次減壓穿透感時(shí)抽動(dòng)活塞，如有靜脈血流如注射器，說(shuō)明已刺入鎖骨下靜脈。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4~7cm,兒童1~3cm。穿刺針再稍推進(jìn)后，術(shù)者右手取下注射器，左手拇指堵住針口，把充有等滲鹽水的硅膠管插入。成人一般插入10~15cm，兒童5~10cm，導(dǎo)管可達(dá)右心房入口處。然后固定導(dǎo)管，慢慢退出穿刺針。插入導(dǎo)管后再次證明回血通暢后，局部覆蓋無(wú)菌巾紗布，調(diào)節(jié)流速，并協(xié)助病人臥于舒適體位。(五) 注意事項(xiàng)準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。盡量選右側(cè)穿刺，準(zhǔn)確選好穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺針的進(jìn)針?lè)较颍苑乐拱l(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、氣栓、神經(jīng)損傷、感染。更換接頭、注射器和插管時(shí)，均應(yīng)在病人呼氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，以免吸入空氣，發(fā)生氣栓膠管與玻璃接頭連接處應(yīng)緊密或用線扎緊，以免漏氣。鎖骨下靜脈壓力較低，約為0~，吸氣時(shí)可為負(fù)壓，因此在輸液過(guò)程中對(duì)不能使輸液瓶滴空，并應(yīng)使一段輸液管低于病人心臟水平。三、 股靜脈穿刺術(shù)(一) 適應(yīng)證常用于采血標(biāo)本或急救時(shí)加壓輸液、輸血等。(二) 部位股靜脈位于股三角區(qū)的股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下方緊靠股動(dòng)脈內(nèi)測(cè)。(三) 術(shù)前準(zhǔn)備治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、棉簽、彎盤、10ml無(wú)菌注射器及7~8號(hào)針頭、無(wú)菌持物鉗、試管、輸血或輸液用物。(四) 操作方法1. 攜用物至病床旁，做好解釋取得合作。病人仰臥，將一側(cè)大腿外旋，小腿屈曲成90176。角，穿刺側(cè)臀下墊一小沙袋或小枕。2. 常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手食指。3. 用左手食指在腹股溝韌帶中部，捫準(zhǔn)股動(dòng)脈最明顯處并固定。右手持注射器，是針頭和皮膚呈直角或45176。角，然后緩緩將空針上提并抽吸活塞，見(jiàn)抽出血液后及固定針頭位置，抽取需要的血量或輸入液體。4. 注射完畢后，局部用無(wú)菌紗布加壓止血至不出血為止。5. 采血后取下針頭，將血沿標(biāo)本管管壁緩緩注入，貼標(biāo)簽送檢。(五) 注意事項(xiàng)1. 嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。2. 如抽出為鮮紅色血液，提示穿入股動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出針頭，用無(wú)菌紗布緊壓穿刺處5~10分鐘，直至無(wú)出血為止。3. 抽血或注射完畢，立即用無(wú)菌紗布?jí)浩却┐烫帞?shù)分鐘，以免引起局部出血或血腫。4. 盡量避免多次反復(fù)穿刺，以免形成血腫。第十一節(jié) 中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)術(shù)中心靜脈壓是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓。周圍靜脈壓受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其他機(jī)械因數(shù)的影響，故不能確切反映血容量與心功能等狀況。一、適應(yīng)證：1. 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)用于以下情況緊急情況下：2. 區(qū)別低血容量性循環(huán)障礙和非低血容量性循環(huán)障礙。3. 患者血壓正常，鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。4. 作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)。5. 可利用其靜脈通道進(jìn)行輸液。二、禁忌證1. 出血體質(zhì)。2. 穿刺或切開部位感染。三、術(shù)前準(zhǔn)備2mm直徑的無(wú)菌醫(yī)用塑料導(dǎo)管或硅膠管、中心靜脈壓力測(cè)定裝置、靜脈切開包及手套、治療盤（碘酒、酒精、注射生理鹽水、輸液裝置、局部麻醉藥及膠布）。四、操作方法1. 患者仰臥，選好插管部位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌洞巾。2. 局部麻醉后靜脈插管方法有：1) 經(jīng)皮穿刺法：較長(zhǎng)采用，經(jīng)鎖骨下靜脈插管至上腔靜脈，或經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈。2) 靜脈剖開法：現(xiàn)僅用于經(jīng)大隱靜脈插管至下腔靜脈。插入深度：經(jīng)鎖骨下靜脈者約12~15cm， 余約35~45cm。一般認(rèn)為上腔靜脈壓較下腔靜脈壓更精確，因腹內(nèi)壓增高使下腔靜脈壓不夠可靠。3. 測(cè)壓裝置有輸液管，其上接輸液瓶，在其下接一個(gè)三通管（或Y型），一端接靜脈導(dǎo)管或硅膠管，另一端接帶有刻度的測(cè)壓玻璃管，固定在輸液架上，保持測(cè)壓管的0點(diǎn)與病人右心房在同一水平。4. 測(cè)壓時(shí)，現(xiàn)將輸液管與測(cè)壓管相通，待液體充滿測(cè)壓管后，用夾子夾緊輸液膠管，再使靜脈導(dǎo)管或硅膠管與測(cè)壓管相通，可將測(cè)壓管液面下降，至液面穩(wěn)定時(shí)，所指刻度數(shù)即為CVP。5. 測(cè)畢，用夾子夾閉測(cè)壓管，松開輸液管上的夾子，即可繼續(xù)輸液?？筛鶕?jù)需要反復(fù)測(cè)量。五、注意事項(xiàng)1. 如測(cè)壓過(guò)程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓忽然出現(xiàn)顯著波動(dòng)性升高，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，因心室收縮時(shí)壓力明顯升高所致，應(yīng)立即退出一小段再測(cè)。2. 如導(dǎo)管阻塞無(wú)血液流出，需用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動(dòng)其位置。為防止血栓形成，應(yīng)定期用肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管。3. 測(cè)壓管留置時(shí)間一般不超過(guò)5天，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎，古留置3天以上時(shí)，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。六、監(jiān)測(cè)意義1. CVP正常值為5~12cmH2O,降低與增高均有重要臨床意義。2. 如休克病人CVP5cmH2O表示血容量不足，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。在補(bǔ)充血容量后，患者仍處于休克狀態(tài)，而CVP10cmH2O，表示容量血管過(guò)度收縮或心力衰竭的可能，應(yīng)控制輸液速度、輸液量或采取其他相應(yīng)措施。少數(shù)重癥感染患者雖CVP10cmH2O，也有可能發(fā)生肺水腫的可能，應(yīng)注意。3. 若CVP15~20cmH2O表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)暫停輸液或嚴(yán)格控制輸液速度，并快速給予洋地黃制劑和利尿藥或血管擴(kuò)張劑。4. 如有明顯腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時(shí)，利用股靜脈插管測(cè)量的CVP可高達(dá)250 mm以上，這不能代表真正的CVP。第十二節(jié) 體外臨時(shí)起搏術(shù)一、 適應(yīng)證1. 急性心肌梗死、急性心肌炎、藥物、電解質(zhì)紊亂引起的二度II型以上傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合癥伴有暈厥、血流動(dòng)力學(xué)障礙需要搶救者。2. 心臟驟停的床邊急救。二、 操作方法1. 起搏前用75％酒精消毒胸壁皮膚，將兩個(gè)大的起搏電極放在胸壁皮膚上，負(fù)極緊貼心尖部皮膚，陽(yáng)極放于左肩胛骨下角與脊柱之間與心臟相對(duì)應(yīng)的部位。2. 電極導(dǎo)線連接體外起搏器，先設(shè)置預(yù)期起搏頻率，后逐漸增加輸出電流強(qiáng)度直至心臟奪獲，維持起搏心律。3. 一般常用脈沖寬度為20~40ms，起搏電流強(qiáng)度70~90MA。第十三節(jié) 體內(nèi)臨時(shí)起搏術(shù)緊急床旁起搏，是指病人病情危重，不能搬動(dòng)，只能在床邊設(shè)有X線設(shè)備下的緊急臨時(shí)起搏以搶救生命。一、 適應(yīng)證需要起搏的各種病都適用。二、 靜脈選擇1. 鎖骨下靜脈2. 頸內(nèi)靜脈3. 頸外靜脈4. 正中靜脈5. 股靜脈三、 電極的選擇常用帶氣囊的雙極心內(nèi)膜電極。四、 操作步驟1. 病人取仰臥位。穿刺點(diǎn)消毒。2. 局麻后采用18號(hào)薄壁針，緩慢進(jìn)針，待順利吸出暗紅色靜脈血后即固定針頭，迅速插入指引導(dǎo)絲。3. 依次拔出針頭，直達(dá)右心室，此時(shí)前端有輕微的頂住感。4. 試行起搏或做心腔內(nèi)電圖。5. 作起搏時(shí)體表心電圖的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ1導(dǎo)聯(lián)，可根據(jù)ECG估計(jì)電極在心腔內(nèi)的大致位置，病情穩(wěn)定后，必要時(shí)做床邊拍片，以核對(duì)電極位置是否與預(yù)測(cè)的大致相符。6. 病情穩(wěn)定后，可測(cè)定起搏閾值、阻抗和R波振幅。五、 注意事項(xiàng)1. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。2. 準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺針?lè)较?，避免發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、氣栓、神經(jīng)損傷、感染。3. 萬(wàn)一誤傷動(dòng)脈，應(yīng)立即拔針，并壓迫止血。4. 鎖骨下及頸內(nèi)靜脈穿刺，更換接頭、注射器和插管時(shí)，均應(yīng)在病人呼氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，以免吸入空氣，發(fā)生氣栓。5. 術(shù)中應(yīng)保持良好靜脈通路，有利于搶救。6. 術(shù)前患者鎮(zhèn)靜或少用鎮(zhèn)靜，盡量不用異丙腎上腺素，有利于預(yù)防術(shù)中心律失常。7. 術(shù)后用抗生素有利于預(yù)防感染。8. 起搏器手術(shù)醫(yī)生應(yīng)到接受安植技術(shù)的專門訓(xùn)練。安植手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，嬰兒、兒童施行起搏器植入術(shù)，需要全麻下施行，需要麻醉醫(yī)生參加。9. 手術(shù)間配備高質(zhì)量的X機(jī)，動(dòng)作要輕柔，不要粗暴。10. 手術(shù)室需配備高質(zhì)量的心電監(jiān)護(hù)儀、急救配備有藥品及急救設(shè)備（臨時(shí)起搏器、除顫器及氧氣等），還需要備有起搏分析測(cè)試系統(tǒng)。第十四節(jié) 非同步電復(fù)律除顫術(shù)一、 適應(yīng)證1. 室顫。2. 無(wú)脈性室速。3. 尖端扭轉(zhuǎn)型室速。二、 術(shù)前準(zhǔn)備1. 施術(shù)者著工作衣，帶工作帽，口罩。2. 除顫器、電極板。3. 導(dǎo)電糊或生理鹽水墊。4. 急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機(jī)等。三、 操作方法1. 電除顫的操作步驟是：首先通過(guò)心電圖監(jiān)測(cè)確認(rèn)存在室顫。2. 打開除顫器電源開關(guān)，選擇按鈕應(yīng)置于“非同步”位置。3. 電極板涂上導(dǎo)電糊或包以數(shù)層侵潤(rùn)過(guò)鹽水的紗布。4. 將電極分別置于胸骨右緣第二肋間及左腋前線第五肋間，并用力按緊，壓力感受器或提示是否按緊。5. 按下“充電”按鈕，將除顫器充電到所需水平。6. 按緊“放電”按鈕，當(dāng)觀察到除顫器放電后再放開按鈕。7. 放大后立即觀察患者的心電圖，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次除顫。8. 除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板搽干凈，收存?zhèn)溆?。四?并發(fā)癥及防治一、 皮膚灼傷可見(jiàn)局部紅斑，尤其是操作時(shí)按壓不緊、導(dǎo)電糊不足時(shí)尤為明顯。通常無(wú)需特殊處理。二、 心律失常多數(shù)除顫后即可出現(xiàn)心律失常，主要有各