【正文】 在行留置導(dǎo)尿管法時(shí)，固定導(dǎo)尿管之膠布固定點(diǎn)應(yīng)與尿道外口有1cm左右距離，不能與尿道外口直接接觸，尿道受尿管的刺激后容易發(fā)炎，應(yīng)適當(dāng)清潔尿道外口，必要時(shí)可給予抗菌藥物，以減少感染機(jī)會(huì)，如果要長期留置，每個(gè)月更換導(dǎo)尿管一次，并用2~4％硼酸溶液等沖洗膀胱。如果插不進(jìn)去應(yīng)更換小一號(hào)質(zhì)較硬的導(dǎo)尿管，或用無菌注射器自導(dǎo)尿管注入無菌花生油或石蠟油，以增加潤滑度。2. 對(duì)尿道狹窄病人，導(dǎo)尿管的粗細(xì)要合適，并選用新的、質(zhì)較硬的導(dǎo)尿管。6. 用石蠟油潤滑導(dǎo)尿前端，右手持血管鉗夾消毒棉球在消毒尿道口一次，左手提起陰莖使之與腹壁呈60176。2. 同女病人導(dǎo)尿步驟2。7. 導(dǎo)尿畢，需保留導(dǎo)尿者，以留置導(dǎo)尿法用三叉膠布固定或向氣囊導(dǎo)尿管內(nèi)注入無菌生理鹽水10~20ml。4. 治療碗、彎盤置于外陰附近，左手戴手套，右手持血管鉗夾消毒液棉球，以尿道口為中心，由外向內(nèi)，從上到下消毒陰阜，大小陰唇、尿道口，再由內(nèi)向外消毒一次，每個(gè)棉球只用一次。四、操作方法女病人導(dǎo)尿1. 備齊用物攜至病人床邊，向病人解釋，說明目的，取得配合，并用屏風(fēng)遮擋。二、其他適用范圍取尿液標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。壓迫12h,應(yīng)將氣囊排空10~20min,如有出血，可再次充氣壓迫。四、注意事項(xiàng)1. 留置三腔管最好選擇在嘔血的間歇進(jìn)行，而且應(yīng)向病人說明留管目的，取得病人的配合。6. 每2~3h檢查囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足及時(shí)注氣增壓。3. 用注射器先向胃氣囊充氣250~300ml（囊內(nèi)壓40~50mmHg），用血管鉗夾住其管口，以防止氣體逸出。第二十三節(jié) 三腔二囊管壓迫止血術(shù)一、適應(yīng)證食管胃底靜脈曲張破裂大出血。3. 在洗胃過程中應(yīng)隨時(shí)觀察病人生命體征的變化，如果病人感覺腹痛，流出血性灌洗液或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)立即停止洗胃。d) 茶葉水：含有豐富肉質(zhì)，具有沉淀重金屬及生物堿等毒物的作用，且容易獲取。但敵百蟲中毒時(shí)禁用，因敵百蟲在堿性環(huán)境中能變成毒物更強(qiáng)的敵敵畏。a) 溫水或生理鹽水：對(duì)毒物性質(zhì)不明的急性中毒者，應(yīng)抽出胃內(nèi)容物送檢驗(yàn)，洗胃液選用溫開水或生理鹽水。8. 洗胃完畢，可根據(jù)病情從胃管內(nèi)注入解毒劑、活性炭、導(dǎo)瀉藥等，胃管可留置，以便下次再洗。6. 胃管插入后，先抽出胃內(nèi)容物，必要時(shí)留置標(biāo)本送檢。當(dāng)插到45cm時(shí)，胃管進(jìn)入胃內(nèi)（插入長度以45~55cm為宜，約前額發(fā)際到劍突的距離）。3. 將消毒的胃管前端涂石蠟油后，用左手隔著紗布捏著胃管，右手用紗布裹住胃管5~6cm處，由鼻腔或口腔緩緩插入。操作方法1. 材料準(zhǔn)備。禁忌證a) 強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他對(duì)消化道有明顯腐蝕作用的食物中毒。對(duì)在4~6小時(shí)之內(nèi)大量毒物者，因胃管洗胃法排毒效果好且并發(fā)癥較少，故應(yīng)首選。b) 催吐洗胃要當(dāng)心誤吸，因?yàn)閯×覈I吐可能誘發(fā)急性上消化道出血。b) 患者取坐位，頻繁口服大量洗胃液約400~700ml，患者感脹飽感為度。c) 不能很好配合的患者。c) 在現(xiàn)場自救無胃管時(shí)。常用的是前兩種，分別介紹如下。第二十二節(jié) 洗胃術(shù)洗胃術(shù)即洗胃法，是指通過一定的措施將液體灌入胃腔內(nèi)，混合胃內(nèi)容物后再抽出，如此反復(fù)多次。插管過程中，如病人出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等表示誤入氣管，應(yīng)立即退出，重新插管。將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，抵押抽吸。b) 將胃管外口置于水杯中，如無氣泡連續(xù)出現(xiàn)，多說明已在胃內(nèi)，若有氣泡連續(xù)出現(xiàn)，與呼氣相一致，表示已誤入氣管內(nèi)。檢查和清潔病人鼻孔。檢查胃管是否通暢，長度標(biāo)記是否清晰。食管和胃腐蝕性損傷。急性胰腺炎。第二十一節(jié) 胃腸減壓術(shù)一、適應(yīng)證急性胃擴(kuò)張。放液后注入與放出腦脊液等量的無菌生理鹽水。左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針從棘突間隙與脊椎呈垂直或針尖稍斜向頭側(cè)方向緩慢刺入，進(jìn)針深度成人約為4~6cm，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，阻力忽然消失，拔除針芯見腦脊液流出。準(zhǔn)備器械、藥品、清潔盤、腰穿包、消毒手套、注射藥物、1~2％普魯卡因及測壓管等。釋放適量腦脊液，以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。第二十節(jié) 腰椎穿刺術(shù)一、適用范圍診斷性穿刺測定腦脊液壓力，必要時(shí)進(jìn)行腦脊液的動(dòng)力學(xué)檢查。四、注意事項(xiàng)1. 嚴(yán)格無菌操作，防止腹腔感染。然后于穿刺針尾連接一橡皮管，引腹水于盛器中。2. 病人去平臥位，稍向左傾斜，也可讓病人坐在靠椅上。妊娠。大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀難以忍受時(shí)，可適量放腹水，已達(dá)到緩解癥狀的目的。四、 注意事項(xiàng)1. 如患者咳嗽較頻繁，術(shù)前需口服可待因30~60mg，以免操作時(shí)忽然劇烈咳嗽，影響操作或針尖刺傷肺部。三、 操作方法1. 穿刺部位同胸腔閉式引流術(shù)。4. 鼓勵(lì)患者深呼吸，以利肺膨脹。引流管伸入胸腔深度不宜超過4~5CM，以中號(hào)絲線縫合胸壁皮膚切口，并結(jié)扎固定引流管，覆蓋無菌紗布，引流管末端連接于消毒橡膠管至水封瓶，并用膠布將接水風(fēng)瓶的橡膠管固定于床面上，引流瓶置于病床下不易被碰到的地方。2. 積液（或積血）引流部位選腋中線第7肋間，氣胸引流部位選鎖骨中線第3肋間。2. 氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)肺壓縮50％以上時(shí)）。6. 與深度，將抽出的血液放入干試管中，血液不久即凝固，表示可能來自心臟，立即終止手術(shù)。4. 若膿液粘稠，不宜抽出時(shí)，可用消毒溫生理鹽水沖洗，沖洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，并注意病人反應(yīng)。若未能抽出液體，又未觸到心臟搏動(dòng)，緩慢退回針頭后改變進(jìn)針方向重新穿刺，但不能盲目反復(fù)試穿。2. 穿刺點(diǎn)要合適，金針方向要正確，深度要適當(dāng)。穿刺抽液進(jìn)針方法同上，進(jìn)入心包腔后可感覺到心臟搏動(dòng)而引起震動(dòng)，此時(shí)應(yīng)稍退針，避免劃傷心肌，助手立即用血管鉗夾住針頭以固定深度，術(shù)者將注射器套于針座的橡皮管上，然后放松橡皮管上的止血鉗，緩緩抽吸液體，記錄液量，并將抽出液體盛入試管內(nèi)送檢。(二) 體位患者取坐位或半臥位，位置要舒適，因在穿刺過程中，不能移動(dòng)身體。角，向上、向后并稍向左沿胸骨后壁推進(jìn)，避免損失肝臟。一般在左胸第五肋間心絕對(duì)濁音界內(nèi)側(cè)約2cm處，由肋骨上緣進(jìn)針，針尖向內(nèi)、向后、稍向上指向脊柱方向，緩慢刺入心包內(nèi)。2. 心包積液、壓迫癥狀雖然不嚴(yán)重，但需檢查積液性質(zhì)以明確診斷者。3. 導(dǎo)管口方向。7. 用3消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋一次性敷貼以固定導(dǎo)管、三通管即可測壓。角，對(duì)準(zhǔn)中指摸到的橈動(dòng)脈搏動(dòng)方向進(jìn)針，當(dāng)針尖接近動(dòng)脈表面刺入動(dòng)脈時(shí)，針尾會(huì)有血溢出。原則上應(yīng)該選擇側(cè)枝循環(huán)，選擇即使由于插管引起局部動(dòng)脈阻塞，其遠(yuǎn)端也不會(huì)發(fā)生缺血性損害的動(dòng)脈。二、 術(shù)前準(zhǔn)備消毒棉球、酒精、碘酊、18Ga血管套針或梅德里克特導(dǎo)管、三通開關(guān)、肝素液1ml，一次性敷貼、耐壓延長管、動(dòng)脈壓力換能器。2. 嚴(yán)重低血壓、休克和需要反復(fù)測壓的病人，以及用間接法測壓有困難者，采用直接測壓，即使壓力低至30~40mmHg，也能準(zhǔn)確測量。四、 呼吸抑制通常持續(xù)1~2分鐘，予以人工呼吸可見迅速恢復(fù)。但出現(xiàn)室早頻發(fā)呈二聯(lián)律或短陣室性心動(dòng)過速，可精注利多卡因治療。8. 除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板搽干凈，收存?zhèn)溆谩?. 將電極分別置于胸骨右緣第二肋間及左腋前線第五肋間，并用力按緊，壓力感受器或提示是否按緊。4. 急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機(jī)等。3. 尖端扭轉(zhuǎn)型室速。9. 手術(shù)間配備高質(zhì)量的X機(jī)，動(dòng)作要輕柔，不要粗暴。6. 術(shù)前患者鎮(zhèn)靜或少用鎮(zhèn)靜，盡量不用異丙腎上腺素，有利于預(yù)防術(shù)中心律失常。2. 準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺針方向，避免發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、氣栓、神經(jīng)損傷、感染。4. 試行起搏或做心腔內(nèi)電圖。四、 操作步驟1. 病人取仰臥位。3. 一般常用脈沖寬度為20~40ms，起搏電流強(qiáng)度70~90MA。第十二節(jié) 體外臨時(shí)起搏術(shù)一、 適應(yīng)證1. 急性心肌梗死、急性心肌炎、藥物、電解質(zhì)紊亂引起的二度II型以上傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合癥伴有暈厥、血流動(dòng)力學(xué)障礙需要搶救者。在補(bǔ)充血容量后，患者仍處于休克狀態(tài)，而CVP10cmH2O，表示容量血管過度收縮或心力衰竭的可能，應(yīng)控制輸液速度、輸液量或采取其他相應(yīng)措施。為防止血栓形成，應(yīng)定期用肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管。5. 測畢，用夾子夾閉測壓管，松開輸液管上的夾子，即可繼續(xù)輸液。插入深度：經(jīng)鎖骨下靜脈者約12~15cm， 余約35~45cm。三、術(shù)前準(zhǔn)備2mm直徑的無菌醫(yī)用塑料導(dǎo)管或硅膠管、中心靜脈壓力測定裝置、靜脈切開包及手套、治療盤（碘酒、酒精、注射生理鹽水、輸液裝置、局部麻醉藥及膠布）。4. 作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓。2. 如抽出為鮮紅色血液，提示穿入股動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出針頭，用無菌紗布緊壓穿刺處5~10分鐘，直至無出血為止。角，然后緩緩將空針上提并抽吸活塞，見抽出血液后及固定針頭位置，抽取需要的血量或輸入液體。角，穿刺側(cè)臀下墊一小沙袋或小枕。(二) 部位股靜脈位于股三角區(qū)的股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下方緊靠股動(dòng)脈內(nèi)測。盡量選右側(cè)穿刺，準(zhǔn)確選好穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺針的進(jìn)針方向，以防止發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、氣栓、神經(jīng)損傷、感染。成人一般插入10~15cm，兒童5~10cm，導(dǎo)管可達(dá)右心房入口處。角，以恰能穿過鎖骨與第一肋骨的間隙為準(zhǔn)，緊貼鎖骨背面緩緩刺入。用5ml注射器吸取生理鹽水5ml，排盡空氣。穿刺肩下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。3. 用于休克搶救時(shí)建立靜脈輸液通道，以及靜脈高營養(yǎng)療法之用。每次輸液結(jié)束后，將導(dǎo)管末端針頭用無菌紗布包裹扎緊，以防空氣進(jìn)入，固定好備用。頸部下段穿刺易損傷頸前靜脈及穿破胸膜，故少用為妥。(五) 注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。如系套管針，刺入后即可取出針芯，放入硅膠管。穿刺點(diǎn)用2％普魯卡因溶液麻醉。該肌的鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣與乳突連線的外側(cè)即頸內(nèi)靜脈的位置。若行頸靜脈內(nèi)插管術(shù)，應(yīng)準(zhǔn)備穿刺套管針、硅膠管、無菌巾、洞巾、輸液裝置、2％普魯卡因。(四) 呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時(shí)間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降。(三) 氧中毒氧中毒即指長時(shí)間吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。設(shè)置依據(jù)是根據(jù)病情，一般高于或低于實(shí)際設(shè)置的FiO210％~20％即可。高、低壓報(bào)警參數(shù)設(shè)置依據(jù)正常情況下的氣道壓水平，高壓報(bào)警參數(shù)設(shè)置為正常氣道最高壓上5~10cmH2O；低壓報(bào)警參數(shù)設(shè)置為能保持吸氣的最低力水平。呼吸機(jī)檢測呼出氣TV、MV或TV和MV同時(shí)檢測。6) 吸入氧濃度。2) 呼吸頻率的設(shè)定。4. 呼吸機(jī)自檢。7. 缺乏應(yīng)用機(jī)械通氣的基本知識(shí)或?qū)C(jī)械通氣機(jī)性能不了解。3. 肺組織無功能。如實(shí)施機(jī)械通氣過晚，患者會(huì)因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低，因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。5. 胸部手術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥。第九節(jié) 有創(chuàng)機(jī)械通氣術(shù)一、適應(yīng)證1. 任何原因引起的呼吸停止或減弱（小于10次/min）。五、 NPPV轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)應(yīng)用NPPV1~2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。因此BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓(IPAP)、呼氣壓(EPAP)及后備控制通氣頻率。鼻罩和面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在應(yīng)用NPPV的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用。6. 嚴(yán)重腹脹。2. 呼吸微弱或停止。3) 自主呼吸能力存。一、 適應(yīng)證1. 嚴(yán)重的呼吸困難。4. 對(duì)清醒患者要做好心理護(hù)理，解釋應(yīng)用呼吸器的目的和意義，緩解緊張情緒，使其主動(dòng)配合，并邊擠壓呼吸囊邊指導(dǎo)病人 吸————呼————。在使用過程中，應(yīng)密切觀察病人對(duì)呼吸器的適應(yīng)性，及病人的胸腹起伏、皮膚顏色、聽診呼吸音、生命體征、氧飽和度讀數(shù)。在患者呼氣與氣囊膨脹復(fù)位之間應(yīng)有足夠的時(shí)間，以防止在患者呼氣時(shí)擠壓氣囊。兩手捏住呼吸囊的中間部分，兩拇指相對(duì)朝內(nèi)，四指并攏或略分開，兩手均勻用力擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓，應(yīng)盡量在病人吸氣時(shí)擠壓呼吸囊。3. 開放氣道，清除上呼吸道分泌物和嘔吐物，松解病人衣領(lǐng)等，操作者站于病人頭側(cè)，使患者頭后仰，托起下顎。四、 適應(yīng)證無自主呼吸或自主呼吸微弱的患者的緊急搶救。一、 性能與裝置簡易呼吸器具有結(jié)構(gòu)簡單，操作迅速方便，易于攜帶，可隨意調(diào)節(jié)，不需要電動(dòng)裝置，通氣效果好等優(yōu)點(diǎn)。6. 對(duì)未用或已用空的氧氣筒，應(yīng)分別標(biāo)注滿或空，以免急用時(shí)誤事。4. 氧氣筒內(nèi)的氧氣不可全部用盡，當(dāng)壓力降至5k