【正文】 過量,并給予氯化鉀。 （4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂:1） 嚴重酸中毒pH＜,在設(shè)法改善通氣的同時,給以堿性藥物,碳酸氫鈉一般先給予計算量的1/3～1/2,然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量。建立人工氣道可采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。2） 機械通氣:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無改善或進一步惡化者,予機械通氣。 （3）增加通氣量改善二氧化碳潴留:1） 呼吸興奮劑:對低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重。2） 缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(〈35%)持續(xù)吸氧。3） 上述處理無效,則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道。2） 擴張支氣管:%,以氧氣驅(qū)動霧化吸入。 2. 院內(nèi): （1）建立通暢的氣道:1） 用多孔導(dǎo)管通過口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。 （3）建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物。4） 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入、～～10mg稀釋后緩慢靜注。2） 急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射。 【 治療原則 】 1. 院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。 6. 嚴重呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。 5. 血液循環(huán)系統(tǒng),因長期缺氧、肺動脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動等興奮癥狀,進一步加重出現(xiàn)“肺性腦病”,表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。 4. 精神神經(jīng)癥狀。點頭或提肩呼吸?？沙霈F(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸。 1. 患有損害呼吸功能的疾病。 2. 器械檢查:胸部X線正、側(cè)位片，必要時斷層、CT、心電圖、超聲波。 2. 專科檢查：呼吸頻率、胸廓運動、觸覺語顫、羅音。 3. PaO2＜＞。第七節(jié) 呼吸衰竭 【 病史采集 】 1. 病因包括任何能損害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因為COPD等。 4. 維持血壓：血壓下降明顯時，應(yīng)給予升壓藥，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要補充血容量；必要時可用洋地黃類藥物加強心肌收縮力。 2. 抗過敏藥物使用：氫化考的松200～300mg靜脈滴注；或地塞米松10～20mg靜滴；異丙嗪25～50mg肌注；10％葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈緩慢注射。 【 診 斷 】 根據(jù)使用了易過敏藥物后立即出現(xiàn)的休克表現(xiàn)，診斷一般不難。 過敏性休克 【 病史采集 】 1. 有注射易過敏藥物（如青霉素、鏈霉素、ＴＡＴ等）病史； 2. 有喉頭阻塞感、胸悶、氣喘、頭暈、心悸等過敏現(xiàn)象。 3. 一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應(yīng)用止痛藥物。 2. 止血：在補充血容量的同時，盡快施行止血措施，如一般表淺傷口出血可局部加壓包扎；四肢動脈出血可上止血帶臨時止血；門靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂大出血可先用三腔二囊管壓迫止血等。如在休克發(fā)生后４小時內(nèi)處理，搶救的成功率大大增加。后期可并發(fā)MSOF。 3. 重度休克：失血量達總血量40%以上，病人反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。 【 診 斷 】 1. 輕度休克：失血量達總血量20%左右，病人神志清楚，訴口渴，皮膚蒼白，出現(xiàn)體位性低血壓，收縮壓可正常或稍高，但脈壓變小，脈搏快而有力。 【 檢 查 】 1. 一般檢查： （1）生命體征：T、P、R、Bp； （2）神志改變：煩躁、淡漠或昏迷； （3）皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷； （4）尿量減少。 【 療效標準 】 休克經(jīng)處理后，血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定，神志清楚，體征明顯改善，尿量大于20～30ml/小時，各重要臟器功能基本恢復(fù)正常，為休克治愈；未全部達到以上標準者為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀繼續(xù)惡化，進入休克晚期者為無效。 5. 皮質(zhì)激素的應(yīng)用：感染性休克時，應(yīng)早用大劑量短療程皮質(zhì)激素。 4. 血管活性藥物的應(yīng)用：毒血癥時心功能受到損害，必要時可慎用西地蘭強心治療；血容量補足和酸中毒糾正后，休克仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)采用血管活性藥物：多巴胺、阿拉明等，劑量視血壓而定。再用低分子右旋糖酐或血漿，貧血者可輸血；低蛋白血癥者輸白蛋白。 （3）改善病人一般情況，增強病人抵抗力。因此，對必須用手術(shù)去除的原發(fā)病灶，經(jīng)過短期的積極抗休克治療后，即使休克未見好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時進行手術(shù)。 【 治療原則 】 應(yīng)迅速建立二條以上靜脈輸液通道，補充血容量，疏通微循環(huán)，迅速控制感染，增強心肌收縮力，糾正酸中毒，力爭在1～3小時內(nèi)將血壓升至接近正常，6～12小時穩(wěn)定于正常，體征改善，尿量大于20～30ml/小時，盡量在24小時內(nèi)糾正休克。白細胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。暖休克表現(xiàn)為血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。 【 診 斷 】 1. 休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正常或稍低，～（80～100mmHg），（20mmHg），脈搏快而弱（100～120次/分），白細胞增多，核左移，尿量正常。 【 檢 查 】 1. 一般檢查： （1）生命體征：T、P、R、Bp； （2）神志改變：煩燥、淡漠或昏迷； （3）皮膚變化：蒼白或濕冷； （4）尿量：單位時間尿量多少。 2. 控制抽搐； 3. 降低顱內(nèi)壓； 4. 治療心腦腎并發(fā)癥。 【 治療原則 】 1. 迅速降壓： （1） 藥物：硝普鈉20～200ug/min 靜脈滴注，逐漸加量，根據(jù)血壓調(diào)整。 3. 惡性高血壓： （1）起病較緩慢，病情進展急，舒張壓持續(xù)顯著增高， ＞(130mmHg)； （2）常見嚴重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫； （3）持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加。 【 診 斷 】 1. 高血壓危象：（1） 以收縮壓升高為主，＞(200mmHg)，(250mmHg)；（2） 出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、手足發(fā)抖、惡心、面色蒼白或潮紅、視力模糊、黑朦、短暫失明、一過性偏癱、失語、感覺障礙等；（3） 生化檢測示血中游離腎上腺素和（或）去甲腎上腺素增高，血糖升高。 【 輔助檢查 】 1. 實驗室檢查：血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氣分析。全身系統(tǒng)檢查。第五節(jié) 高血壓急癥 【 病史采集 】 1. 原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史； 2. 交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、 心悸、視物不清、意識障礙、少尿； 3. 誘因: 焦慮、過度疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)、突然停用可樂寧。 7. 氨茶堿:%葡萄糖40ml中緩慢靜注。 5. 利尿:可用速尿20～40mg靜脈推注。 4. 強心藥:如近二周內(nèi)未用過洋地黃制劑，可給予速效洋地黃制劑。 2. 給氧:高流量(6～8L/MIN)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與支氣管哮喘、肺源性肺水腫鑒別。 2. 雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。 2. 心電圖示各種心律失常。 【 體格檢查 】 病人口唇青紫，末梢發(fā)紺，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聽到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征，嚴重者可致心源性休克。第四節(jié) 急性左心衰竭 【 病史采集 】 1. 發(fā)病急驟，感嚴重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。（5） 糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別應(yīng)注意低血鉀、低血鎂和低血氯。（3） 應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。 8. 心源性休克的治療：（1） 密切觀察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細血管壓和心排量的變化。（4） 溶栓后應(yīng)予以靜脈滴注肝素，通常500～1000單位/小時，連用五天。（2） 鏈激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分鐘滴完。（3） 心痛定：10mg 一日三次，口服。低血壓者慎用。 4. 持續(xù)低流量吸氧。 2. 低脂流質(zhì)飲食，保持大便通暢。三項中具備二項即可確診為急性心肌梗塞。 5. 二十四小時動態(tài)心電圖檢查。 3. 放射性核素心肌顯像。要注意超急性期的Ｔ波改變（高聳Ｔ波）以及ST段、T波的演變過程。 2. 聽診應(yīng)注意有無奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征。 3. 老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無痛性”或“上腹痛”。 2. 病史應(yīng)注意是否為胸骨后或心前區(qū)突然出現(xiàn)的疼痛或壓榨感，與呼吸無關(guān)。第三節(jié) 急性心肌梗塞 【 病史采集 】 1. 最常見的典型癥狀為突然出現(xiàn)的胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛。對于去除誘因可消除的心律失常，也無需治療； 3. 對于必須用藥物消除癥狀為目標或?qū)盒允倚孕穆墒С１仨氶L期用藥防止猝死者應(yīng)嚴密監(jiān)測；對于有心功能不全，電解質(zhì)紊亂，Q～T間期延長，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，更要警惕； 4. 一旦發(fā)生致心律失常作用，即刻停藥； 5. 抗心律失常藥引起的快速性心律失常，如：洋地黃中毒引起的，可補鉀，靜注苯妥英鈉。 二、并非對所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療 ，預(yù)后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療； 2. 惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預(yù)防其發(fā)作，必要時使用非藥物治療?？刂菩穆墒СＫ幬镏委煹淖⒁馐马? 一、警惕抗心律失常藥物的副作用 1．對心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能； 2．致心律失常作用：由于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致； 3．與其它藥物的相互作用： （1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清濃度； （2）乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用； （3）異搏定與β－阻滯劑合用產(chǎn)生嚴重心動過緩等。 【 治療原則 】 1. 院前急救措拖： （1）吸氧； （2）平臥。 （2）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：1） 有間歇受阻的P波和心室脫漏；2） P～R間期恒定，可正常、可延長；3） 可伴有QRS波間期延長。 【 檢 查 】 1. 神志、血壓、脈搏、心率、心律； 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護。 【 治 療 】 1. 院前急救措施：吸氧； 2. 院內(nèi)治療原則:（1） 尋找病因，對因治療；（2） 減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，Ic類(心律平)，β受體阻滯劑；（3） 復(fù)律：1） 電復(fù)律： 臨床癥狀嚴重者電復(fù)律，能量為200J；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律；2） 藥物： 奎尼丁、乙胺碘呋酮；3） 射頻消融術(shù)。 【 檢 查 】 1. 呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏； 2. 心電圖檢查。心房纖顫 【 病史采集 】 1. 詢問有無風(fēng)心病、冠心病、高心病及甲亢病史。 3．特殊類型室性心動過速治療：（1） 尖端扭轉(zhuǎn)型(QT間期延長)：1） 對因治療；2） 補充鎂鹽；3） 除去引起QT間期延長的藥物、誘因；4） 試用異丙腎上腺素；5） 臨時心室起搏抑制室速。 【 診 斷 】 1. 心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)； 2. 心臟聽診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音)； 3. 心電圖：（1） 連續(xù)三個或以上的室性異位激動；（2） 心室率超過100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；（3） QRS波群增寬(＞)，有繼發(fā)STT改變；（4） 房室分離；（5） 心室奪獲，室性融和波。陣發(fā)性室性心動過速 【 病史采集 】 1. 有無器質(zhì)性心臟病史； 2. 有無代謝紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征。 （4）電復(fù)律：食道調(diào)搏復(fù)律；經(jīng)靜脈臨時起搏復(fù)律；直流電復(fù)律：有嚴重血流動力學(xué)障礙者。 （2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。 【 治療原則 】 1. 院前急救措施 刺激迷走神經(jīng)：方法: （1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐； （2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動作(Valsalva法)；深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動作(Muller法)； （3）頸動脈竇按摩：先按摩右側(cè)5～10秒，再按左側(cè)，不可同時兩側(cè)按摩； （4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護。 2. 突然發(fā)作，突然終止。 3. 第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達到以上標準即為好轉(zhuǎn)。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮≥8kpa；達不到以上標準為無效。 （5）防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對腎臟毒性小的藥物，不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染。 4) 促進腦細胞代謝藥物：應(yīng)用ATP 、輔酶A，細胞色素C，谷氨酸鉀等。 2) 脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。若氣管插管已用2～3