【正文】 住院24小時之后使用： A是 B否 住院后未使用： A是 B否 AMI5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 或 氯吡格雷（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 β阻滯劑（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 ACEI/ARB（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 他汀類藥物（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否AMI6：出院后使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 或 氯吡格雷 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 β阻滯劑 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 ACEI/ARB 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 他汀類藥物 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否AMI7：為患者提供健康教育 健康輔導(dǎo)（戒煙、運動量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等） A是 B否 控制危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制） A是 B否 堅持二級預(yù)防（病歷出院記錄中有實施“冠心病的二級預(yù)防”） 請選擇 A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d； A方案(2) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑（ACEI）：所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ級）； B方案(1) β受體阻滯劑（βblocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時應(yīng)予使用； B方案(2) 血壓控制（Blood pressure control）：目標140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白1000mg）就控制到125/75mmHg； C方案(1) 降低膽固醇（Cholesterol lowing）：首要目標LDLC(100mg/dL)；次要目標：TG(200499mg/dL),待降低LDL后，考慮貝特類或煙酸類藥物、鼓勵增加ε3脂肪酸的攝?。籘G≧(500mg/dL)，貝特類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低LDL；C方案(2)戒煙（Cigarette quiting）；D方案(1)控制糖尿?。―iabetes control）：FPG ，HbAlc %；D方案(2)限制飲食（Diet）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E方案(1)運動（Exercise）：最低目標：每周34次，每次30分鐘；理想目標：每天運動3060分鐘（步行、慢跑、騎自行車等有氧運動）；E方案(2)健康教育（Education）結(jié)果質(zhì)量AMI8：平均住院日/住院費用 住院費用： 總計住院費用： 元 藥費： 元 住院天數(shù) 住院 天 診療結(jié)果 －－請選擇－－ A痊愈 B好轉(zhuǎn) C無效 D自動出院 E死亡呼吸循環(huán)衰竭 F死亡猝死 G死亡心源性休克 H死亡腦梗死 I死亡冠狀動脈破裂 J死亡急性多壁心肌梗死 K死亡室間隔穿孔 L死亡心臟破裂 M其他 患者出院時狀態(tài) 請選擇 A生命體征穩(wěn)定 B血液動力學(xué)穩(wěn)定 C心電學(xué)穩(wěn)定 D心功能穩(wěn)定 E心肌缺血控制 F曾有心跳驟停/心肺復(fù)蘇 G擇期PCI H擇期CABG I其他狀態(tài) 風(fēng)險因素（既往史） 請選擇 A年齡65歲以上 B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥 C冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脈綜合征 G終末期腎臟疾病或透析 H腎功能衰竭 I風(fēng)濕性心臟瓣膜病 J偏癱，截癱，癱瘓 K血液病 L嚴重心律失常 M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病 N癌癥 O褥瘡或慢性皮膚潰瘍 P嚴重哮喘 R癡呆和衰老 S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病 T藥物/酒精濫用/依賴/精神病 U腦血管疾病 V肺炎 W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病 X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 出院時去向 －－請選擇－－ A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療 B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療 C轉(zhuǎn)入康復(fù)機構(gòu)治療 D轉(zhuǎn)入護理院 E回家休養(yǎng) F其他 單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格（一）實施左心室功能評價。B 建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進行急診冠脈造影，若TMI血流0~2級，應(yīng)立即行補救性PTCA，使梗死相關(guān)動脈再通。 M其他 溶栓治療適應(yīng)癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱： －－請選擇－－ 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 （治療性操作）ICD9CM3： 再灌注治療延遲主要原因 －－請選擇－－ A全身情況 B技術(shù)、設(shè)備 C經(jīng)濟 D知情同意 E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程） F其他 （30分鐘） 效果判定（溶栓治療后720分） －－請選擇－－ A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落 B仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落：PCI于到達醫(yī)院90分鐘內(nèi)實施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥） 直接PCI的適應(yīng)證 －－請選擇－－ ⅠA ⅠB Ⅱa Ⅱb 其他 補救性PCI －－請選擇－－ A 對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補救性PTCA。 K 妊娠。 I 近期（ 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。 G近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（10 min）的心肺復(fù)蘇。 E入院時嚴重且未控制的高血壓（ 180／110 mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。C近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。 有溶栓禁忌癥113 （在確認有禁忌證后，可再告知患者家屬，繼續(xù)本院保守治療，或在病情允許的情況下轉(zhuǎn)到有條件的的醫(yī)院進行介入治療，若轉(zhuǎn)院，） 請選擇 A既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。Ⅱb2類：高危心肌梗死，就診時收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100 mmHg）或心率增快（100次／分鐘）患者治療意義更大。除外病例：，；，（），（）、（），（）。（九）患者住院天數(shù)與住院費用（十）患者的服務(wù)滿意度評價結(jié)果 適用對象：第一診斷為急性心肌梗死 。（七）血脂評價與管理。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。3. 需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。1. 到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。填表人簽名： 填寫日期： 附件4（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷) ?！酢颕CD9CM3：，,。□9心臟手術(shù)★ICD9CM3：?！酰??！酰??！酰?。適用手術(shù)與操作ICD9CM3編碼：（一）單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)ICD9CM3：（二）膝半月板切除術(shù)ICD9CM3：（三）經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)ICD9CM3：（四）剖宮產(chǎn)術(shù)ICD9CM3：，（五）腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補術(shù)ICD9CM3：，（六）闌尾切除術(shù)ICD9CM3：（七）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD9CM3：（八）閉合性心臟瓣膜切開術(shù)ICD9CM3：（九）動脈內(nèi)膜切除術(shù)ICD9CM3：（十）足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)ICD9CM3：（十一）其他顱骨切開術(shù)ICD9CM3：（十二）椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)ICD9CM3：圍手術(shù)期預(yù)防感染與深靜脈血栓質(zhì)量監(jiān)控抽查用簡表住院號： 入院日期： 出院日期： 手術(shù)日期： 編碼質(zhì)量監(jiān)控指標檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查7術(shù)前術(shù)中術(shù)后24h48h之內(nèi)72h之內(nèi)72h之后出院日PIP1術(shù)前預(yù)防性抗菌藥選擇第一、第二、代頭孢類其他類藥PIP2手術(shù)前1h內(nèi)開始使用PIP3追加用藥手術(shù)時間≥3h□手術(shù)時間≤3h術(shù)中出血量≥1500ml□出血量≤1500mlPIP4術(shù)后預(yù)防抗菌藥停止時間術(shù)野皮膚準備方法選擇剃刀刮毛剪毛脫毛劑無菌包裹不做備故僅做清潔其他方法手術(shù)切口愈合□Ⅰ甲DVT1風(fēng)險評估DVTWells評估值_ __分□低度□中度□高度預(yù)防措施基本預(yù)防措施術(shù)后抬高患肢鼓勵盡早主動活動盡早離床活動機械預(yù)防措施壓力梯度長襪靜脈足泵間歇充氣加壓裝置藥物預(yù)防措施普通肝素低分子質(zhì)量肝素維生素K拮抗劑手術(shù)后并發(fā)癥□DVT□感染□代謝紊亂□無并發(fā)癥□其他實施手術(shù)名稱：□：。為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。 住院總費用 元， 其中藥品費 元說明：該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由?！?W ＞1W 未評價（十二）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療?？祻?fù)指導(dǎo)□戒煙戒酒咨詢□腦梗死的健康教育 （十）康復(fù)評價與實施（評價與實施情況記錄入病歷）。有 無（八）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。 ≤48h ≤72h ＞72h 未評價管理□ 無管理 有管理 （六）吞咽困難評價?！?h ≤6h ＞6h 發(fā)病時間不明≤3h ≤6h ＞6h 未執(zhí)行溶栓治療（三）房顫患者的抗凝治療（無房顫患者直接進入到下一步）華法林 普通肝素 其他全量低分子肝素 其他 無房顫（四）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。 □≤30min ≤60min ＞60min 未評估CT 檢查時間 ≤45min ＞60min 未查臨床檢驗檢查 檢查時間 ≤45min ＞60min 未查心電圖（ECG）檢查時間 ≤45min ＞60min 未查（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（tPA）或應(yīng)用尿激酶的評估。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護士長簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名____________腦梗死質(zhì)量控制臨床表單 適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10　I63） 除外病例：由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例 參與臨床藥物與器械試驗的病例18歲以下的病例腦梗塞反復(fù)門診治療無效同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院腔隙性腦梗死小腦梗死血性腦梗死基本信息：患者姓名__________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號____________