【正文】 ； ④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 2．出院病例討論會(huì)可按科舉行(由主任主持)或分病室( 組) 舉行 (由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 5．臨床病例講座會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。 4．開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、中西醫(yī)診斷、治療等方面的問題并提出中西醫(yī)分析意見( 病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。 2．臨床病例討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾個(gè)科聯(lián)合舉行。疑難危重病例討論制度一、臨床病例討論 1．醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會(huì)。三、病員轉(zhuǎn)科須轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意，轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通過住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度一、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。8．如果因條件所限不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療單位。6．會(huì)診醫(yī)師不得超出執(zhí)業(yè)范圍會(huì)診。4．醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)單位，并終止會(huì)診。2．會(huì)診醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫會(huì)診記錄。會(huì)診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。4．會(huì)診費(fèi)用由患者或患者通過醫(yī)院向會(huì)診單位統(tǒng)一支付。3．醫(yī)務(wù)科審批后向會(huì)診單位發(fā)出書面邀請(qǐng)函。二、請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診1．在診療過程中，根據(jù)患者病情需要或患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師(上級(jí)醫(yī)院專家教授)會(huì)診時(shí)，經(jīng)治 科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會(huì)診原因、費(fèi)用等情況，征得患者及家屬同意并簽字。5．門診疑難病例，需會(huì)診時(shí)，首診醫(yī)生先請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，由上級(jí)醫(yī)師決定。4．科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄，提出診斷及處理意見。2．急診會(huì)診：被邀請(qǐng)人員必須在10分鐘內(nèi)到位。 六種方式：預(yù)防為主的針對(duì)性溝通，互換對(duì)象溝通，集體溝通，書面溝通，協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通和實(shí)物對(duì)照形象比喻溝通。 四個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的情緒、受教育程度和對(duì)溝通的感受、溝通對(duì)象對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)溝通的期望值。盡量讓患者和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。同時(shí)應(yīng)掌握以下技巧：一個(gè)要求：醫(yī)務(wù)人員要有誠(chéng)信，對(duì)患者或家屬要尊重，具有同情心和耐心。8．溝通是可以借助實(shí)物、圖譜、標(biāo)本、模型等對(duì)照講解，增進(jìn)患方感性認(rèn)識(shí)，便于患方對(duì)診療過程的理解和支持。6．經(jīng)治醫(yī)師與患者溝通困難或障礙應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員（盡可能由上級(jí)醫(yī)師）溝通。5．對(duì)于在醫(yī)療活動(dòng)中可能出現(xiàn)問題的患者，應(yīng)將其作為重點(diǎn)對(duì)象有針對(duì)性的進(jìn)行預(yù)防性溝通。3．對(duì)待有共性的多發(fā)病，常見病、季節(jié)性疾病可以進(jìn)行集體溝通。要根據(jù)病情的輕重緩急、復(fù)雜程度以及預(yù)后好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通，同時(shí)要根據(jù)患者及其近親屬的文化程度和要求不同，采取不同方式溝通。三、溝通注意事項(xiàng)：1．溝通就是用表達(dá)貼切的通俗語(yǔ)言，既不能引起歧義，也不能引起患者不科學(xué)的幻想。發(fā)出藥品時(shí)交代清楚每種藥品使用方法及注意事項(xiàng)，直到患者滿意離去。7．藥房：藥房要及時(shí)調(diào)配處方應(yīng)主動(dòng)熱情的做好窗口接待工作。上述科室應(yīng)主動(dòng)熱情招呼患者進(jìn)入診療程序，說明注意事項(xiàng)、在本科室業(yè)務(wù)范圍內(nèi)回答患者提問，絕對(duì)禁止上述科室超過專業(yè)范圍回答咨詢。需要時(shí)應(yīng)為患者出具診斷證明，診斷證明蓋章應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)辦理。（2）住院期間溝通：病人住院期間，要求主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在《醫(yī)患溝通記錄單》、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、危急重疾病轉(zhuǎn)歸以及超醫(yī)保范圍藥品、項(xiàng)目的及時(shí)溝通，隨時(shí)溝通內(nèi)容記錄在病程記錄中。一般疾病患者，要求主管醫(yī)師初次查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷，治療方案以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者家屬進(jìn)行溝通，并詳細(xì)書寫《住院患者診療知情同意書》，病歷中留存。急診入院患者應(yīng)在護(hù)士辦理住院的同時(shí)開始進(jìn)行診療搶救等活動(dòng)，并及時(shí)告知相關(guān)內(nèi)容（診斷、危險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)、最佳診療措施）以及書寫危重告知書。值班護(hù)士接待新入患者后，再安排病床及時(shí)向患者告知住院須知、注意事項(xiàng)、生活指南等內(nèi)容，并幫助患者熟悉就餐、用水、入廁等事宜。5．病區(qū)住院期間的溝通。如有爭(zhēng)議，住院處工作人員應(yīng)當(dāng)主動(dòng)與費(fèi)用發(fā)生源工作人員聯(lián)系，由費(fèi)用源頭給予溝通解釋。需要進(jìn)一步檢查或診療者應(yīng)簡(jiǎn)述其必要性、依從性（診療活動(dòng)帶來不便而導(dǎo)致依從接受的程度）以及花費(fèi)情況，并指導(dǎo)患者進(jìn)入下一個(gè)診療程序。3．門（急）診首診醫(yī)師：門（急）診首診醫(yī)師依照《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》規(guī)定接診。1．導(dǎo)醫(yī)：以主動(dòng)了解患者需要為主要內(nèi)容并給予滿意回答。語(yǔ)氣平緩。二、各崗位人員的醫(yī)患溝通時(shí)機(jī)，內(nèi)容及要求全院所有工作人員接待病人是應(yīng)主動(dòng)、熱情、禮貌，并使用尊稱、服務(wù)敬語(yǔ)和規(guī)范用語(yǔ)，禁止服務(wù)忌語(yǔ)。特制定本制度。醫(yī)患溝通制度隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)化和我國(guó)衛(wèi)生法制建設(shè)的不斷完善，人民生活水平、文化素質(zhì)不斷提高，維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，患者在就診時(shí)想要得到的醫(yī)療信息越來越多。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時(shí)情況，出院后處理方法和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。(10)各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 (8)凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄。(7)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。(5)病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。(3)住院病歷由實(shí)習(xí)生書寫，經(jīng)住院醫(yī)生審查簽名，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄(新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷，由科主任審核后方可轉(zhuǎn)入寫入院記錄)，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育住院病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽名。(7)門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。(5)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。(3)每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，輔助檢查、診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。5．病案首頁(yè)與出院記錄同時(shí)完成。3．死亡記錄于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。二、病案完成時(shí)間的要求:1．住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)完成；急癥危重癥6一12小時(shí)內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時(shí)完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。9．病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國(guó)際疾病分類”第十版(ICD—10)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡(jiǎn)稱，如無正式譯名的病名可用原文。日期一律按年一月一日順序，時(shí)間統(tǒng)一以24小時(shí)計(jì)算， 用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，如1992一02一05，13:15，記錄時(shí)第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。7．每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。 5．字體端正，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、簡(jiǎn)化字必須以 “文字改革委員會(huì)”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。3．書寫內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點(diǎn)突出、主次分明。計(jì)算機(jī)打印