【正文】 科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問題。3．各醫(yī)技科室在值班人員下班前應將處理事項記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對處理事項應做記錄，扼要記入值班日記。5．值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處置。死亡討論內容包括中西醫(yī)診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。三、醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行。 2．出院病例討論會可按科舉行(由主任主持)或分病室( 組) 舉行 (由主治醫(yī)師主持)，經管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。疑難危重病例討論制度一、臨床病例討論 1．醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠?、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會。8．如果因條件所限不能派出會診醫(yī)師時，應當及時告知邀請醫(yī)療單位。會診影響本單位正常業(yè)務工作但存在特殊需要的情況下，應當經醫(yī)院領導批準。5．門診疑難病例，需會診時，首診醫(yī)生先請本科上級醫(yī)生會診，由上級醫(yī)師決定。 四個留意：留意溝通對象的情緒、受教育程度和對溝通的感受、溝通對象對疾病的認識和對溝通的期望值。6．經治醫(yī)師與患者溝通困難或障礙應另換其他醫(yī)務人員（盡可能由上級醫(yī)師）溝通。三、溝通注意事項：1．溝通就是用表達貼切的通俗語言，既不能引起歧義，也不能引起患者不科學的幻想。需要時應為患者出具診斷證明，診斷證明蓋章應由經治醫(yī)師負責辦理。值班護士接待新入患者后，再安排病床及時向患者告知住院須知、注意事項、生活指南等內容，并幫助患者熟悉就餐、用水、入廁等事宜。3．門（急）診首診醫(yī)師：門（急）診首診醫(yī)師依照《首診醫(yī)師負責制度》規(guī)定接診。特制定本制度。(10)各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。(5)病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。(5)被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。3．死亡記錄于死亡后24小時內完成。7．每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對制度。 4．針刺治療時，檢查針的數(shù)號和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 4．檢驗后查對目的、結果。 5．輸血前，需經兩人查對： ①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。十、對違反規(guī)定亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節(jié)嚴重者應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門。醫(yī)師開具院內制劑處方時應當使用經省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。三、有關毒、麻、限、劇藥處方，遵照 “毒、麻、限、劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關管理麻醉藥品規(guī)定辦理。十六、醫(yī)囑變動較大時，應重整醫(yī)囑，另起一頁，“重整醫(yī)囑”寫在第一行中間，其右側注明重整醫(yī)囑日期及簽名，其下劃一紅線，紅線以上醫(yī)囑表示停止。 ③病危通知或病重通知與否。九、護士對可疑醫(yī)囑，必須與醫(yī)師取得聯(lián)系，查清后方可執(zhí)行。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。五、醫(yī)囑一般在上班后二小時內開出，書寫醫(yī)囑字體要端正，字跡要清楚，層次分明，不得涂改。 十一、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交待清楚并在護士值班記錄上注明。⑥特殊觀察項目(如記錄量，量腹圍等)。十七、醫(yī)囑起止處要逐項填寫時間、簽名、其間用省略符號。五、處方內容應包括以下幾項：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號；年、月、日；科別；病員姓名、性別、年齡；藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法；醫(yī)師簽字、配方人簽字、檢查發(fā)藥人簽字及藥價。藥品用量單位以克 (g)毫克 、(mg)毫升 、(ml)國際單位 i 2．執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對 ：擺藥后查。 二、藥房 1．配方時查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2．治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 3．發(fā)器械包時，查數(shù)量、質量清潔處理情況。2．按規(guī)定格式書寫。每頁首均填寫病人姓名，住院號，頁數(shù)，再次入院者填寫原住院號。三、具體要求：1．門診病歷書寫要求(1)要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址填寫完整。2．住院病歷書寫要求(1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項。病程記錄一般病人2—3天記一次，危重病人和驟然惡化病員應隨時記錄，由經治醫(yī)師負責記載(如實習醫(yī)師書寫時，經治醫(yī)師應修改并簽名)，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽名。死亡記錄除病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字?；卮鸹颊呒凹覍偬岢龅膯栴}要耐心、誠懇。 4．住院處人員：當患者辦理住院手續(xù)、補繳預繳款、進行結算、查詢費用等情況時，住院處工作人員應當向患者介紹我院的物價執(zhí)行標準，并說明費用發(fā)生的原因和記賬流程消除患方誤會?；颊吒嬷獣鴳善浣H屬或委托代理人簽字并同意擬定的診療方案。必要時應進行了解患者病史資料的溝通。如已經發(fā)生糾紛苗頭，重點溝通。四、溝通技巧：醫(yī)患溝通應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則進行。會診制度一、院內會診1．凡遇疑難病例，以及涉及他科病情時，應及時申請會診。2．申請會診科室，填寫《院外會診申請單》報醫(yī)務科，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務、任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況。3．會診醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。二、病員轉院，如估計途中可能加重或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉院。3．每次臨床病例討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預作發(fā)言準備。 4．一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。六、搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔。2．值班醫(yī)師在上班前15分鐘到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。各臨床科邀請時應立即前往。每周查房2—3次，及時查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術實施。三、對病情復雜不能明確診斷的患者，應請上級醫(yī)師或相關科室醫(yī)師會診，共同協(xié)商，妥善處置。待病情穩(wěn)定許可進行必須的檢查或收住病房，應通知科室做好接診準備，并由醫(yī)護人員護送，其間不得終斷救治措施。包括：提出醫(yī)療技術準入政策建議；提出限制使用技術項目的建議及相關的技術規(guī)范和準人標準；負責探索和限制使用技術項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。十二、本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準人制度執(zhí)行。六、技檢科室、臨床科室報告、接獲、處置“危急值”的人員，應當在《“危急值”報告登記本》上詳細記錄:檢驗日期/時間、患者姓名、病案號/床號、危急值檢查項目與報告結果、報告科室、報告人、接電話人、接電話時間、主管醫(yī)師/值班醫(yī)師、處理情況等項目。三、 護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。（4）嚴重外傷和大面積燒傷的患者。（6）實施床旁交接班。（4）正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施。（4）根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施。40 / 40